椎板切除病灶清除減壓術(shù)

椎板切除病灶清除減壓術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

1
取得病人合作　骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種慢性病，療程較長，治療后往往有一定程度的功能障礙，因此，多數(shù)病人有急躁情緒和思想負(fù)擔(dān)。術(shù)前須深入做好解釋工作，實(shí)事求是地將治療計(jì)劃及后果(包括手術(shù)次數(shù)、外固定及臥床時(shí)間、用藥時(shí)間及可能功能障礙程度等)告訴病人及其家屬，以取得合作。
2
進(jìn)行必要的檢查　術(shù)前應(yīng)仔細(xì)體檢并進(jìn)行胸部透視，以便發(fā)現(xiàn)體內(nèi)有無其他結(jié)核病灶。對病期長，竇道分泌物多的病人，應(yīng)檢查肝、腎功能。病變局部應(yīng)作X線攝片檢查，必要時(shí)脊柱結(jié)核并發(fā)截癱應(yīng)作CT檢查，了解病變情況，以便進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)。
3
改善全身情況　入院后應(yīng)立即臥床休息，并進(jìn)行臥床排便訓(xùn)練，以免術(shù)后由于不習(xí)慣而造成排便困難。一般來講，結(jié)核病人的食欲較差，術(shù)前應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人食欲。盡可能加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身情況。
4
藥物治療　抗結(jié)核藥物的應(yīng)用是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)，主要是防止病變的擴(kuò)散。診斷一經(jīng)確定。應(yīng)開始應(yīng)用抗結(jié)核藥物。單種藥物治療療效不好，易引起細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。一般多將鏈霉素與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。鏈霉素的用量因年齡大小不同，5歲以下每日0.25g，5～10歲0.33g，成人0.5～0g，1次或分2次肌肉注射。異煙肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服。抗結(jié)核藥物一般應(yīng)用1周以后，結(jié)核中毒癥狀即可開始改善;2周左右時(shí)多數(shù)病人癥狀好轉(zhuǎn)，可以手術(shù)。對氨柳酸鈉易引起胃腸癥狀，影響食欲，臨床較少應(yīng)用。但當(dāng)鏈霉素或異煙肼的療效不佳時(shí)，可再加用對氨柳酸鈉，用量為每日8～10g，口服或靜脈點(diǎn)滴。
5
對上述藥物耐藥的病人，可應(yīng)用卡那霉素，每日2次，每次0.5g肌肉注射;利福平口服，成人每日450～600mg，1次或分3次服，乙胺丁醇日服25mg/kg，以后減量為每日15mg/kg。如與鏈霉素、異煙肼聯(lián)合應(yīng)用，療效更好。
6
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核并有竇道的病人，術(shù)前還需用青霉素或其他抗生素，以控制化膿性感染，預(yù)防術(shù)后切口感染。
7
局部制動(dòng)　脊柱結(jié)核病人應(yīng)臥硬板床或石膏床，四肢結(jié)核，特別因嚴(yán)重疼痛或肌肉痙攣而致關(guān)節(jié)畸形者，應(yīng)作外固定或牽引，以減輕疼痛、痙攣，病人可得充分休息，并可預(yù)防病理性脫位或逐漸矯正畸形，減少手術(shù)操作困難。
8
脊柱結(jié)核、髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除手術(shù)創(chuàng)傷較大，應(yīng)配血備用。
9
椎體結(jié)核破壞較重，有后突畸形者，可按后突定位。后突不明顯，缺乏體表定位標(biāo)志者，術(shù)前可用美藍(lán)注入定位法定位。
10
如為頸椎結(jié)核，椎體破壞嚴(yán)重，術(shù)前宜作顱骨牽引穩(wěn)定和矯正后突。
11
脊髓受壓范圍廣泛者，術(shù)后宜作脊髓造影或ctm檢查，以明確受壓范圍，據(jù)此進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)。范圍超過5節(jié)脊椎以上者，宜分期進(jìn)行病灶清除，以免損害脊柱的穩(wěn)定性。第一期應(yīng)先清除上段病灶。

椎板切除病灶清除減壓術(shù)手術(shù)過程

1
體位　俯臥位。注意盡量使病人舒適，尤其在選用局麻時(shí)更應(yīng)注意。為了不影響呼吸，可用軟枕或支架將肩關(guān)節(jié)及骨盆墊高。如在頸椎作此手術(shù)，應(yīng)將頭部支架放低，使頸椎屈曲，減少頸椎前凸，以利顯露[圖1⑴]。
2
切口　沿后正中線作縱切口。如脊柱后突明顯，為避免術(shù)后瘢痕疼痛，可作棘突旁切口。切口以病灶為中心，長度應(yīng)根據(jù)病變范圍而定[圖1⑵]。
3
顯露、切除椎板　顯露椎板后，切除棘間韌帶或直接用棘突剪自棘突根部由下向上順序剪除欲切除的棘突[圖1⑶]。在最下棘突根部的椎板間隙中切除黃韌帶，用硬膜剝離器在椎板下分離硬脊膜，然后，用咬骨鉗咬除椎板，逐漸擴(kuò)大顯露[圖1⑷]。椎板兩側(cè)切至關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，上下超過病變區(qū)至正常硬脊膜。椎板切面滲面應(yīng)用骨臘止血，以保護(hù)術(shù)野清晰。
4
清除病灶　清除病灶前，應(yīng)先觀察硬脊膜搏動(dòng)，確定梗阻平面。如硬脊膜外有結(jié)核性肉芽或纖維瘢痕組織包繞，應(yīng)先顯露其上、下界，從正常硬脊膜外用硬膜剝離器細(xì)心將結(jié)核性肉芽與硬脊膜分開，然后用鑷子提起剪除[圖1⑸]。用手指輕輕觸摸硬膜，如前側(cè)有突起感覺，在頸、腰段脊髓可用神經(jīng)根拉勾輕輕拉開硬膜及脊髓，通過上、下兩根神經(jīng)根之間，用小刮匙清除側(cè)面及前側(cè)病灶，清除一側(cè)后再清除對側(cè)[圖1⑹];如在胸椎，可結(jié)扎、切斷1～2根神經(jīng)根(以免病灶播散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔)，結(jié)扎線暫不剪斷，用以牽開脊髓，以便顯露及清除前側(cè)病灶[圖1⑺]。
5
病灶清除后，檢查硬脊膜搏動(dòng)是否完全恢復(fù)。如搏動(dòng)不恢復(fù)，用導(dǎo)尿管探查上、下椎管又未見梗阻，而硬脊膜肥厚，或硬脊膜內(nèi)有病理改變;或椎板切除后，硬脊膜外未見病灶，但硬脊膜搏動(dòng)受阻不能下傳，此時(shí)應(yīng)考慮脊髓腫瘤或硬脊膜內(nèi)結(jié)核的可能性;如該段脊髓膨大，手指輕輕觸到硬結(jié)，則上述可能性更大，應(yīng)切開硬脊膜探查處理。切開探查方法見椎管-脊髓探查術(shù)。
6
縫合　清除病灶和硬脊膜搏動(dòng)恢復(fù)后，用生理鹽水沖洗傷口，充分止血，病灶內(nèi)置入鏈霉素粉劑1g。如脊柱很不穩(wěn)定，可用哈氏(harrington)棒或其他內(nèi)固定器固定，然后逐層縫合肌肉、筋膜和皮膚。不置引流。

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