三級甲等綜合醫(yī)院國營
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必需有術前3周以內的胸部正、側位x線攝片,以便明確病變部位、范圍和性質;如系惡性腫瘤病人,則應有2周內的胸片。此外,還應作胸部透視,觀察膈肌活動度,以便估計是否有膈神經受累和胸膜粘連情況。
肺切除術后對呼吸功能有一定的影響;尤其在切除后作胸廓成形術,影響將更嚴重。切除的范圍越多,影響也就越大。因此,對肺切除的病人,應詳細詢問以往呼吸系疾病史,檢查呼吸功能,必要時進行分側肺功能檢查,以便正確估計術后的呼吸功能。
肺結核病人,尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌陽性者,應作支氣管鏡檢查,便于確定即將切除的支氣管殘端粘膜是否正常,以免因有殘存支氣管內膜結核,術后發(fā)生支氣管胸膜瘺和膿胸等嚴重并發(fā)癥。
對肺化膿癥(包括支氣管擴張)的病人,應加強體位引流,并根據痰培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結果,選用適當的抗生素治療,爭取每日痰量減至最低量(最好能在50ml以下)。手術當天早晨應再引流一次,以免術中痰液阻塞,發(fā)生窒息,或流入對側肺臟繼發(fā)感染。必要時,可每周作支氣管鏡檢查及吸痰。體位引流效果的好壞,決定于引流的支氣管是否通暢,病人體位是否正確,以及引流體位維持時間和次數是否足夠。此外,還可配合應用祛痰劑和支氣管解痙劑。
不同肺段引流的體位如表1(每次1小時,每日2~3次):
除化膿性疾病病人在術前已經應用相應的抗生素外,一般擇期作肺切除手術前,應先注射1日青、鏈霉素;肺結核病人應在術前注射鏈霉素和口服異煙肼1~2周,術前1日加注青霉素。
術后咯痰和進行深呼吸,可預防并發(fā)癥和促進余肺的擴張。如果預定作后外側切口,則應強調術后早期進行術側手臂高舉過頭的鍛煉,以免日后切口附近瘢痕粘連,影響手臂活動。
切開肺門前、后及上緣縱隔胸膜,將左肺向下后方牽引。切斷、結扎肺門上緣迷走神經分支及伴隨的小血管。在主動脈弓下和膈神經后側,顯露左肺動脈主干。左側主干較右側長,可以一次結扎[圖2-1]。但在牽拉左肺時,應注意不要用力過猛,以免撕裂左上葉尖后段動脈從左肺動脈主干分出的分叉處。分離左肺動脈主干,將近、遠段主干分別結扎加縫扎后切斷[圖2-2]。將左肺向后牽引,在肺門前側、膈神經后方、左側支氣管前方顯露左上肺靜脈,分離其主干,結扎加縫扎后切斷[圖2-3]。將肺向上后方牽引,鉗夾、切斷并結扎肺下韌帶[圖2-4]。在左側支氣管后下方分離、結扎后切斷左下肺靜脈[圖2-5]。這一血管也是左肺3條大血管中最短最粗的一條,操作時應特別注意,殘端盡可能保留得長一些,使結扎線不致滑脫。左總支氣管較右側為長,處理與右側相同[圖2-6]。檢查無漏氣、出血后,用縱隔胸膜覆蓋縫合。如縫合有困難,可用心包或取主動脈前胸膜瓣覆蓋[圖2-7]。
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