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Harrington手術

Harrington手術術前準備

  • 1

    常規攝立位和牽引位的正、側位x線片，測定cobb角，旋轉度和僵硬度，作為手術方式的選擇依據。根據側凸范圍設計內固定和融合的范圍。有嚴重脊柱旋轉畸形者，應攝去旋轉位x線片，以便清晰顯示椎體的真實影象。

  • 2

    常規測定肺活量、心電圖檢查，了解心、肺功能。對肺活量有明顯降低者應在術前進行訓練，并作血氧測定，直至符合手術安全要求的程度。

  • 3

    作全面細致的體格檢查，包括皮膚色素沉著、神經系統體征、肝、腎功能等。對先天性脊柱側凸病人應作脊髓造影檢查，除外脊髓畸形。

  • 4

    對較嚴重的脊柱側凸，術前應盡量松解軟組織攣縮，可提前2～3周用枕頦帶配合骨盆帶(或滑動床)牽引，或用顱盆環支撐架牽引，以提高手術矯正效果。

  • 5

    提前1～2周訓練病人在術中麻醉喚醒中主動活動手指和足趾。

  • 6

    皮膚準備3日，范圍要充分。術前3日應用抗生素。備血1000～2000ml。手術當日留置導尿。并聯系術中攝x線片。

  • 7

    術前常規攝全身背面、側面和彎腰相，測身高、胸廓后隆高度等，紀錄備作術后對比。

  • 8

    術前選擇相應的內固定物，包括harrington棒，luque棒及鋼絲或其他。

Harrington手術手術過程

  • 1

    體位　俯臥位，要求脊柱呈水平位，呼吸不受限制，手足活動無障礙以便于術中喚醒觀察。應用俯臥架[圖1⑴]，體位比較合適[圖1⑵]，但需注意勿壓腹部和股動脈，雙上肢外展不得超過90°。

  • 2

    切口　后背正中切口，其長度應超越原發彎上、下極椎各兩個棘突。植骨一般取自凸側胸廓畸形區的肋骨或取自髂骨后方，需要時即在該區作相應的切口[圖1⑵]。

  • 3

    顯露　切口前先用1∶500000副腎素鹽水溶液注入皮下至椎板外的各層軟組織，使之均勻浸潤，可以減少出血，節省手術時間，但血管較大的出血仍應及時電凝止血。切開皮下組織直至棘上韌帶，廣泛骨膜下剝離椎板，胸椎到兩側橫突尖，腰椎達兩側關節突，用自動牽開器牽開，徹底清除椎板上殘留的軟組織。

  • 4

    定位　術中先在擬定的t12棘突上，用巾鉗或粗針鉗夾或刺入棘突作為標記，攝以此為中心的側位x線片，判定該棘突的真實序數。由此向上下計數即可明確原發彎的上下極椎。在電視x線機透視下判定更為簡易。

  • 5

    安放上位撐開鉤　上位撐開鉤應安放在上極椎上一椎板的下關節突的凹側。先用小骨刀橫行切除下關節突尖端約0.5cm，注意勿切越關節突內緣而進入椎管，再用骨膜剝離器插入后關節使之松動、分離，以持鉤鉗夾住上位鉤置入關節間隙，然后用送鉤器插進上位鉤孔以鎚擊入直至牢靠固定于關節突間關節內[圖2]。

  • 6

    安放下位撐開鉤　下位撐開鉤安放在下極椎下一椎板的上緣的凹側。先切除該間隙凹側的黃韌帶，咬除兩端及外側部分椎板，使間隙擴大至0.5cm，與安放上位鉤同法安放下位撐開鉤，使之跨在下一椎板上。注意避免插入椎板[圖3]。

  • 7

    裝置側凸撐開器　試驗上、下位撐開鉤固定牢靠后即可用夾鉤器夾住撐開鉤，如局部有棘突阻礙可以咬除部分，再用脊柱撐開器固定在夾鉤器上，順時鐘擰動轉進器即可延長鉤間距離而矯正側凸畸形[圖4]。

  • 8

    安放壓縮棒、鉤　一般用全螺紋壓縮棒帶上、下各3個刃相向的壓縮鉤[圖5]。安放前先選定掛鉤的脊椎，上鉤多放在上極椎以下3個脊椎的橫突上，t10以上橫突長而上翹，可掛刃向下的上鉤。3個刃向上的下鉤安放在下極椎以上3個椎板的下緣上。上鉤自橫突上沿插入肋骨橫突關節中，下鉤插入椎板下的硬膜外腔，椎板下緣須鑿一平面以便掛鉤[圖6⑴～⑸]。安放壓縮棒前先將掛鉤處準備好，然后將帶鉤的壓縮棒按側凸形狀彎成相似弧度，調整各鉤的相對部位和螺帽的部位，放到掛鉤處，用壓縮鉤安裝器[圖7]將鉤刃沿橫突上緣擊入橫突肋骨關節，擰螺帽暫時固定，由上而下安放[圖8]。最后將下鉤插入預定位置，擰螺帽暫時固定下鉤。改良型壓縮鉤為上方開口，可以先上壓縮鉤，然后置入壓縮棒，將固定栓插入鉤孔，再以螺帽固定[圖9]。但根據作者經驗，如用壓縮鉤安裝器，傳統壓縮棒、鉤的安放并不困難，而且價錢便宜。

  • 9

    矯正側凸畸形　在漸漸延長側凸撐開器的同時，收緊壓縮鉤，邊輔以手法矯正側凸，如發現凹側軟組織尤其是橫突間韌帶攣縮緊張，和棘突間韌帶影響矯正時，可予以切斷;如肌肉緊張可給肌肉松弛劑。上述撐開須間斷、緩慢完成，如過急會損傷脊髓。在牽引期間可鑿毛椎板準備植骨[圖10]，矯正過程中最好有體感誘發電位(sep)監護，如無則應在適當時間喚醒患者，呼吸病人動手動足來判斷撐開的極限。如有活動障礙，應放松撐開觀察，直至足和足趾活動正常，但應盡量避免發生。

  • 10

    椎板融合　椎板融合范圍須包括上、下極椎以外的1個椎板。融合步驟見踝關節顯露途徑，但側凸融合的重點應將椎間關節的軟骨面切除并植骨融合，有多種方法可供選擇應用[圖11]。然后將融合范圍內的椎板鑿毛。為節省時間，可分二組同時作椎板準備和切取髂骨，將髂骨剪成細條狀鋪于椎板上。

  • 11

    1安放撐開棒　選擇長短合適的撐開棒，留在上位鉤以內的棘齒應盡量減少，以免日后容易折斷。將棒根據后凸情況彎成合適弧度，先穿過上位鉤孔，然后穿入下位鉤孔[圖12];用擴張鉗以棘齒為支點，慢慢擴開上位鉤矯正側凸至極限后，再放棘齒墊圈夾緊，防止退縮[圖12]。同時再調緊壓縮棒鉤，最后取除側凸撐開器和夾鉤器。如在喚醒后又牽引撐開，須再喚醒一次，觀察足的活動。

  • 12

    1引流、縫合　用1∶2000新潔爾滅溶液浸泡傷口及內固定物5分鐘，然后用生理鹽水徹底沖洗，置入引流管自切口旁戳小口引出作負壓引流，逐層縫合。

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