三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
術前3日進高熱量、高蛋白、低渣飲食以加強營養(yǎng);術前24小時給流質飲食(雙份)。
磺胺胍1g,每日4次,連續(xù)服3日。或術前36小時開始口服鏈霉素,每6小時0.5g。
術前數(shù)日可行200ml生理鹽水灌腸1次,使其潴留并下地行走以試有無失禁狀態(tài)。
術前48和24小時,各服蓖麻油15ml。術前2日每晚用2000ml溫鹽水灌腸。術前2小時用500ml1%新霉素作直腸灌腸,清除腸腔污物。
測血鉀、鈉、氯離子和co2結合力。
體位 仰臥位。
切口 如果雙側輸尿管均需用回腸代替,可由劍突到恥骨聯(lián)合作正中切口,如果只是一側需要代替,則可作延長的腰部斜切口,向內延伸達腹直肌外緣,然后向下至恥骨聯(lián)合。
腸管選擇 要點如下:①選用的回腸段必須比需要的輸尿管長度長5~6cm。可用縫線作為量尺來計算擬游離小腸的確切長度。②游離的腸段必須血運良好,腸系膜血管弓寬度足夠。③腸段長度必須應用盡可能短的跨度,以減少尿內容物的吸收。大多數(shù)全輸尿管替換術所需要的適當長度是25~30cm。上端吻合完成后,在下端吻合之前應將多余回腸切除。④游離的腸段必須取自回盲瓣前25cm以上的回腸。⑤將切斷的回腸兩斷端吻合。系膜關閉后,用生理鹽水和1%新霉素溶液將游離腸段內的粘液及糞渣沖洗干凈。游離腸段的下端用兩條絲線牽引縫合作為標志,以免上、下端顛倒,影響順蠕動吻合。
替換輸尿管
替換右輸尿管 切開盲腸和升結腸外側的后腹膜,將升結腸向內分離。將游離的回腸段及其腸系膜穿過升結腸系膜的開孔,放到腹膜后間隙。將回腸系膜逆時針外旋90°使其成為順蠕動方向[圖1⑴]。
替換左輸尿管 將降結腸和乙狀結腸外側的后腹膜切開,向內分離結腸和系膜。在降結腸系膜上開孔,將游離的回腸段經(jīng)該孔穿出,進入腹膜后間隙。在此情況下,無需旋轉回腸,但應注意不要因結腸系膜開孔過小造成系膜不必要的張力[圖1⑵]。
替換雙側輸尿管 在距回盲瓣25cm處游離回腸約38~40cm,上端閉合,下端在距膀胱頂部以下3cm處與膀胱吻合。將輸尿管由腹膜后經(jīng)后腹膜切口移至腹膜腔,用直接吻合法吻合于回腸上[圖1⑶]。
輸尿管(或腎盂)回腸段吻合 閉合回腸段上端,將輸尿管上端斷面作成橢圓形。在游離的回腸上部切開腸壁,口徑與輸尿管端的斷面等大,用4-0鉻制腸線吻合[圖1⑷]。
當腎盂與回腸段上端吻合時,需注意不得損傷腎血管供應。將回腸段上端在系膜對側緣切開,使大小適合于腎盂。吻合口用4-0鉻制腸線連續(xù)縫合或間斷縫合[圖1⑸]。
回腸下端與膀胱吻合 下端的吻合以在膀胱內進行最為方便。將膀胱后腹膜分離,切開膀胱前壁,在合適部位用手指將膀胱后壁由外向內頂入,用組織鉗將頂起的膀胱壁鉗夾,作環(huán)狀切除,大小需與回腸段的斷端相適應。將回腸下端的牽引線自膀胱開孔處引入膀胱,調節(jié)游離回腸的長度,將多余部分剪去,腸壁出血處要妥善止血。用2-0鉻制腸線將腸壁和膀胱壁全層間斷縫合。漿肌層用絲線間斷縫合加固[圖1⑹]。
引流 由膀胱經(jīng)替換的輸尿管插一輸尿管導管引流腎盂,將該管與膀胱造瘺管一起從腹壁切口下端引出。
縫合 將結腸放回原位,覆蓋于代替的輸尿管前。游離的回腸段系膜與后腹膜縫合,以免形成內疝。膀胱壁內層用2-0鉻制腸線、外層用絲線間斷縫合。各吻合口附近放香煙引流后,逐層縫合切口。
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