三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
1.解剖、切除劍突時常易損傷兩側腹壁上動脈的分支,應妥善止血。
2.切開心包,顯露心臟,建立體外循環(huán)前,應通過心外探查,偶爾進行心內探查,進一步確定診斷,或修正診斷及改變手術設計。
3.對先天性心臟病病人要常規(guī)檢查有無左上腔靜脈及有無合并動脈導管未閉。
4.上下腔靜脈套帶有困難者,血管張力或右房張力大,或有粘連難以分離者,可先在右房插管,待體外循環(huán)開始后,心臟及腔靜脈張力下降后再進行套帶;套帶時如發(fā)生腔靜脈破裂,可迅速經(jīng)右心耳將管插入破裂的上(下)腔靜脈,同時用手指捏住或壓迫破口制止出血,啟動體外循環(huán),待心臟張力下降后,修補破口。
5.體外循環(huán)啟動后應隨時檢查上、下腔靜脈引流是否滿意,中心靜脈壓是否升高,左心引流是否通暢,心臟是否膨脹,以便及時發(fā)現(xiàn)并排除故障。
6.心內操作要輕柔、細致,要以最小的損傷,最短的時間完成手術,并取得最佳的手術效果。
7.阻斷升主動脈進行心停搏液灌注時,應及早將右房切開減壓,以免右心膨脹。如切開右房(室)時發(fā)現(xiàn)有大量血涌出,應考慮兩種可能:①升主動脈阻斷不全;②下腔靜脈阻斷不全,或左上腔靜脈沒有阻斷。確定后應加以糾正,即可使手術野清晰。
8.手術結束時應及早排除心腔內的氣體,盡早開放升主動脈阻斷鉗。如不自動復跳,應及時去顫,勿使心室纖顫時間過長。應依靠監(jiān)測血離子及血氣分析來保證復蘇時內環(huán)境處于生理狀態(tài)。
9.血管擴張藥的應用 重癥病人可于復溫開始時靜滴硝普鈉,以減低周圍血管阻力,減輕左心負擔,增加心排出量;有利于機器余血輸入體內;加強利尿,有利于將體內多余的水及早排出。一般用量常在0.5~3μg/kg/分,很少需要超過5μg/kg/分。需根據(jù)病人具體情況調整速度或用量。
10.心肌保護 心肌保護的總原則是增加能量儲備,減少能量消耗;開始手術前,著重于術中,繼續(xù)鞏固于術后。
⑴冷心停搏液的灌注:目前應用最廣的是冷化學心停搏液,其主要成分是氯化鉀15~20mmol/l、鎂、鈉、鈣和葡萄糖等。多數(shù)學者主張用含鈣0.5~1.0mmol/l,但亦有用無鈣心停搏液,其滲透壓應略高于正常,一般主張在340~360毫滲量左右。酸堿度應略偏堿,即ph在7.60左右。溫度為4℃。冷心停搏液要在升主動脈阻斷鉗的近端灌入主動脈進入冠狀動脈內,壓力為5.3~6.6kpa(40~50mmhg)左右。用量為10~15ml/kg,要求在3~4分鐘內注完。手術中每隔20~30分鐘再灌注一次,其量可酌減,但在復蘇前一次的灌注液應減低鉀的含量為5mmol/l,以免影響復蘇。近年來主張心停搏液自冠狀靜脈竇灌入稱為逆灌,或者順灌和逆灌相結合使用。
⑵心表降溫:灌注心停搏液的同時,用冰屑或冰鹽水灌入心包腔進行心臟表面降溫。對有明顯心肌肥厚的病人同時用冰鹽水灌入心腔,以增加全心降溫效果,使心肌溫度保護在15℃~20℃。
⑶gik溶液的應用:術前、術后均可用gik溶液靜脈點滴,以提高心肌糖原的儲備,及改善心肌的能量代謝。
⑷充分左心減壓:充分左心減壓,不但可使手術野清晰,而且是心肌保護重要的一環(huán)。在主動脈瓣有關閉不全的心臟,灌注心停搏液時,要間斷有節(jié)奏地擠壓左室,使漏入左心室的心停搏液被擠入冠狀動脈,增強冷心停搏液的作用,同時也避免左室膨脹造成的損害。
⑸血管擴張藥的應用:血管擴張藥可減輕心臟的前后負荷,使心肌以較低的能耗就能增加心排出量;同時也擴張冠狀血管和肺血管,有利于心肺功能的改善。即使是血壓偏低,亦非血管擴張藥的禁忌證,可以在用血管擴張藥的同時使用多巴胺或多巴酚丁胺或兩者合用,依靠調節(jié)兩種藥的用量(即依靠調整兩種藥的濃度和靜點時的滴數(shù)),可使低血壓的病人逐漸改善,不但不致引起血壓下降,反而可使血壓逐漸恢復正常,改善全身微循環(huán)。
【建立動脈和靜脈通道】
橈動脈測壓、中心靜脈測壓以及靜脈輸液通道的建立,可依據(jù)具體情況于麻醉前或麻醉后進行。
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