術(shù)后并發(fā)癥

　　　　a.術(shù)中出血：陰道子宮切除術(shù)通常比腹式子宮切除術(shù)出血要多些，陰道切口出血或滲血與腹部手術(shù)相比較，是比較突出的問題。防治方法有：可用電刀切開宮頸陰道黏膜，還可以在宮頸兩側(cè)注射縮宮素(催產(chǎn)素)10U或1/24萬腎上腺素溶液0.25ml，以減少手術(shù)局部切口的出血和滲血，但高血壓或冠心病患者禁用。另外，在處理主韌帶、子宮骶骨韌帶、子宮動脈和骨盆漏斗韌帶時，均可發(fā)生出血。其預(yù)防方法要求手術(shù)者解剖層次要清楚，每個操作步驟要準確，隨時謹防鉗子滑脫或結(jié)扎線的線結(jié)滑脫，并努力縮短手術(shù)時間。在縫合陰道壁時，陰道兩側(cè)端的縫合止血尤為重要，謹防留有無效腔;在關(guān)閉腹腔之前，要注意檢查全部縫扎殘端，徹底止血;在關(guān)閉腹腔時，要將腹膜與陰道壁一并縫合，可防止腹膜與陰道壁之間出現(xiàn)無效腔而致創(chuàng)面滲血。

　　b.膀胱損傷：多發(fā)生在分離進入膀胱宮頸間隙時，由于解剖層次不清而損傷或者盲目分離造成損傷。要求術(shù)者在做陰道前穹隆切開時注意膀胱位置，認清宮頸筋膜及膀胱腹膜反折，一般在切開陰道前穹隆之前應(yīng)該用金屬導(dǎo)尿管探查膀胱附著最低位置后再作切口，可預(yù)防膀胱損傷，若遇到極個別困難病例，可以先打開直腸子宮腹膜反折，切斷子宮骶骨韌帶與主韌帶后，再打開前面腹膜反折，這樣可防止膀胱損傷。

　　在陰式子宮切除的手術(shù)操作過程中，為了上推膀胱，不論是鈍性分離還是銳性分離，若術(shù)者對盆腔生殖器官的局部解剖層次與泌尿道的解剖關(guān)系不熟悉，如對尿道、膀胱、輸尿管、卵巢、子宮、宮頸、子宮骶骨韌帶、主韌帶的毗鄰關(guān)系缺乏足夠的認識，尤其是曾有生殖器官慢性炎癥造成的組織粘連，使盆腔器官的解剖關(guān)系出現(xiàn)變異，遇上無實踐經(jīng)驗的醫(yī)師，在手術(shù)分離過程中，對局部器官，組織缺乏識別，或因炎癥粘連造成分離困難而又強行分離，引起膀胱損傷。此外，還可能是盲目操作，或是不規(guī)范、不仔細操作引起;或術(shù)中因結(jié)扎線滑脫發(fā)生出血，由于止血而忙亂鉗夾引起膀胱損傷。一旦膀胱發(fā)生穿通損傷，則術(shù)時可有少量水樣液體持續(xù)流出，此時術(shù)者應(yīng)立即用金屬導(dǎo)尿管通過尿道口插入膀胱導(dǎo)尿，若為血尿即可初步診斷;接著用金屬導(dǎo)尿管輕輕仔細探查損傷部位及破口大小、部位，或用稀釋的亞甲藍生理鹽水200～300ml試漏，確定破口的部位、大小和是否有多處損傷，然后用1號絲線間斷縫合膀胱黏膜下組織，但應(yīng)注意縫針不能穿過膀胱黏膜層，以免因縫線形成膀胱異物，導(dǎo)致修補失敗。此層縫合的作用是讓已損傷的膀胱壁向膀胱腔內(nèi)的黏膜層翻入(第一層)也可以用3-0的腸線間斷縫合穿破口。接著，仍用1號絲線間斷褥式縫合膀胱肌層和膀胱周圍的筋膜，目的是加強創(chuàng)口的合攏(第二層)。在此層縫合完畢后，用稀釋的亞甲藍生理鹽水200～300ml注入膀胱，讓膀胱充分充盈，同時嚴密觀察陰道里有無藍色液體流出，若有藍色液體流出，則修補未成功。再次檢查藍色液體是從修補縫合處流出，則可能縫合方法不妥，或是損傷的部位有遺漏縫合的可能。應(yīng)立即拆除縫線，再次檢查核實損傷部位和大小后，按上述辦法修補。術(shù)者對膀胱部位修補應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)謹慎、精細縫合，力求當時修補成功，否則會給病人帶來尿瘺和日后需要承受再次手術(shù)的痛苦和加重病人的經(jīng)濟負擔(dān)。若在修補術(shù)后注入稀釋有的亞甲藍生理鹽水(200ml)時，陰道未見藍色液體流出，則為修補成功，最后用1-0腸線間斷縫合陰道壁黏膜層。

　　在膀胱修補術(shù)后應(yīng)注意如下事項：留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流5～7天，若引流為血尿時，則要用生理鹽水沖洗膀胱，2次/d，每次用200ml，直到血尿停止。保留導(dǎo)尿管的目的是讓膀胱處于空虛狀態(tài)，以利修補后的膀胱創(chuàng)口愈合;合理應(yīng)用廣譜抗生素或泌尿系抗菌藥預(yù)防感染;注意會陰部的清潔護理，每天用1/1000苯扎溴銨或0.25%聚吡咯酮碘棉球擦洗會陰部;切實注意加強營養(yǎng)，術(shù)后應(yīng)以高蛋白、高維生素食物為主，還可以適當補充九維他、脂肪乳、氨基酸等，以利傷口愈合。

　　c.直腸損傷：在盆腔后穹隆，若有沒估計到的粘連時，手術(shù)在打開穹隆時易損傷直腸。如遇到少數(shù)病例因穹隆暴露不滿意時，不必急于先打開，應(yīng)先處理子宮骶骨韌帶，然后進一步牽拉宮頸，分離出直腸子宮腹膜反折再打開腹膜，可以避免直腸損傷。如果有極個別困難病例，可以在子宮骶骨韌帶、主韌帶處理后再從子宮膀胱腹膜反折切口向兩側(cè)延伸。弄清后穹隆處解剖關(guān)系后再剪開腹膜，可以防止直腸損傷。若有直腸損傷，應(yīng)用示指肛查，證實破口大小和部位，并立即用1號絲線間斷縫合腸黏膜下層，最后用1號腸線間斷縫合陰道壁的黏膜層。飲食方面，術(shù)后禁食3天，自第4天起可進流質(zhì)2～3天，再進無渣飲食，繼之進普通飲食。在藥物方面，要用腸道消炎藥，如甲硝唑片0.2g，3次/d，慶大霉素片8萬U，2次/d及其他腸道消炎的中西藥亦可;同時在術(shù)后3天要用腸道收斂藥物，如阿片酊0.5ml，3次/d，復(fù)方樟腦酊2ml，3次/d;術(shù)后第5天可用緩瀉藥物防止大便干結(jié)，如果導(dǎo)片1～2片，每晚1次，還可以應(yīng)用中藥麻仁丸等。除上述用藥外，還要應(yīng)用抗生素預(yù)防感染和局部會陰部清潔護理。

　　d.輸尿管損傷：多發(fā)生在鉗夾切斷子宮動脈處，因兩者在解剖位置上十分靠近，這要求手術(shù)者在處理子宮動脈時要使用拉鉤，將膀胱向上牽拉，宮頸向下牽拉。如果遇到闊韌帶底部有粘連時，可以將粘連略加分離，并用手摸子宮動脈搏動后再鉗夾，可以避開輸尿管。在處理盆腔骨盆漏斗韌帶時，若有粘連，應(yīng)分離后再鉗夾，以防發(fā)生損傷。若已發(fā)生損傷，應(yīng)立即開腹修復(fù)。

　　在陰式子宮切除時，若損傷了輸尿管，會有兩種表現(xiàn)：

　　鉗夾、剪斷、縫扎而致輸尿管梗阻，一般在術(shù)后24～48h內(nèi)會出現(xiàn)損傷側(cè)劇烈腰痛，病人在床上翻轉(zhuǎn)、出汗、脈快等。檢查腎區(qū)叩痛加劇，若行B型超聲檢查，可見損傷側(cè)的輸尿管擴張和腎盂積水。還可以作膀胱檢查，在行膀胱鏡檢查時，可見輸尿管損傷側(cè)的膀胱三角區(qū)底部開口處不噴尿，輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管膀胱內(nèi)開口處不噴尿，輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管膀胱內(nèi)開口處僅2～3cm即受阻。

　　輸尿管損傷常在術(shù)后24～48h內(nèi)出現(xiàn)腹脹、腹痛，或尿液性腹膜炎，并呈進行加重，當出現(xiàn)陰道流水樣液體時，腹脹腹痛明顯減輕。對輸尿管損傷的檢查，除了上述方法外，還可以用靛胭脂靜脈注射，在做此項檢查之前，先用稀釋的亞甲藍液體約200～300ml注入膀胱內(nèi)，若無藍色液體從陰道流出時，則用靛胭脂針劑5ml靜脈推注，1h內(nèi)若有藍色液體從陰道流出，則可以確診為輸尿管陰道瘺。

　　在陰式子宮切除術(shù)所致輸尿管損傷，絕大多數(shù)為輸尿管下段，一般可采用輸尿管膀胱吻合術(shù)，吻合能否成功的技術(shù)關(guān)鍵有兩點：A.輸尿管與膀胱吻合處組織應(yīng)無張力，血供要良好。B.其吻合方法有，膀胱內(nèi)黏膜下隧道式輸尿管吻合術(shù)、輸尿管膀胱吻合術(shù)，輸尿管膀胱角吻合術(shù)。臨床上通常所見陰道子宮全切術(shù)損傷輸尿管多數(shù)是靠近膀胱，故手術(shù)以輸尿管膀胱角吻合為好。

術(shù)后護理

　　術(shù)后感染，包括不明原因的發(fā)熱、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、盆腔蜂窩織炎、盆腔膿腫、肺炎等。預(yù)防措施為術(shù)后積極應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，對已形成盆腔或陰道殘端膿腫者，應(yīng)及時切開引流。 　　有研究顯示，子宮切除術(shù)后3～5年，卵巢功能也會受一定影響，患者會出現(xiàn)一些更年期癥狀，如潮熱多汗、脾氣煩躁、陰道干澀，從而影響性生活，此時要到醫(yī)院檢查。必要時使用激素替代或涂抹求偶素魚肝油軟膏等藥物治療，以利于性生活和諧。

　　另外，適當?shù)捏w育鍛煉，做做夫妻保健操，也利于術(shù)后身體康復(fù)和性生活和諧。