三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
1.假體的選擇 目前臨床上較常應用的有austine-moore型和thompson型。前者可保留充足的股骨距,有利于防止術后假體下沉和松動;而后者因其頸長,股骨距不能利用,適用于無法保留股骨距的病人。人工股骨頭大小的選擇,原則上應與原股骨頭等大。其直徑可以稍小但不能超過2mm。過大易致關節(jié)間隙狹窄和骨皮質(zhì)增生而發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎;過小則會產(chǎn)生髖臼不均勻地承受壓力,并容易磨損髖臼而突入盆腔。故術前、術中應仔細測定股骨頭的直徑,一般應用游標卡尺測量,也可以在術前于患髖同一平面放置假體頭攝x線片測量。如選擇合適,在術中將股骨頭放入髖臼內(nèi)試驗時,應可以自由活動,而在拔除時有一定的負壓。對人工股骨頭的頸長選擇也很重要,不論用何種假體,都必須使小轉(zhuǎn)子上緣至髖臼之間的距離恢復正常。過長易致疼痛和中心型脫位,過短則易發(fā)生跛行,同樣容易損害髖臼。
2.防止感染是假體置換術的首要大事 假體置換術后一旦發(fā)生感染,多數(shù)將被迫取出而后遺嚴重跛行。因此,手術室的無菌條件和醫(yī)護人員的無菌技術十分重要。術前要按要求有良好的準備,包括皮膚準備,全身情況的改善,并應在術前2日給予足量抗生素;手術人員體表不得有感染灶;手術室房間最好要有空氣凈化裝置,如無此設備則要求徹底消毒并保持地面潮濕;手術室內(nèi)人員要限制,盡量少走動;術中需嚴格無菌操作,減少創(chuàng)傷,徹底止血;創(chuàng)口閉合前要用新潔爾滅或洗必泰液浸泡5分鐘,然后用生理鹽水沖洗干凈;正確安放負壓吸引,充分有效的引出積液;術后大量抗生素應用。這都是預防感染的必要措施。
3.修正股骨頸時應注意將頸的上外側(cè)部分全部切除,直達基底部。如此,人工股骨頭可放在適度外翻位,內(nèi)側(cè)可充分填充骨水泥以持重力[圖2 ⑴~⑶]。輕度外翻位可減少假體的彎曲應力,避免柄的折斷。保留股骨距也極重要。股骨距位于小轉(zhuǎn)子上1.5cm處,此處為負重線應力集中外,皮質(zhì)厚而堅固,足以承受人工股骨頭頸領的壓力,是防止股骨頭下沉的主要結構。如選用moore型人工股骨頭可充分保留股骨距,安放較穩(wěn)定,有利于防止術后假體塌陷、松動等并發(fā)癥。但保留股骨距也不能過長,否則復位困難。
4.擴大髓腔時應將股骨上端充分顯露,仔細觀察與測量所選用人工股骨頭的頸柄角及彎度、長度[圖3]。并與x線片對照剪影研究髓腔擴大要求。首先擴大入口,外側(cè)須靠近大轉(zhuǎn)子[圖4]。入口尚需足夠容納假體柄,過少易發(fā)生股骨上端披裂。用與假體柄形態(tài)一致的髓腔銼逐漸擴大,銼的尖端指向股骨內(nèi)髁,以保證外翻位和15°左右的前傾角;擴大時避免皮質(zhì)穿孔,尤其對二次手術或骨質(zhì)疏松的病人更需注意。同時應將髓腔內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨全部刮除,使假體或骨水泥直接與皮質(zhì)骨接觸,可以增加牢固性。
5.正確應用骨水泥對并發(fā)癥的預防有重要意義。骨水泥(骨粘固劑)由單體和聚合體合成。單體主要成份是甲基丙稀酸甲酯(methylmethacrylate,簡稱mma),為無色液體。聚合體成份主要為聚甲基丙稀酸甲酯(polymethylmethacrylate,pmma),是粉末狀。兩者分別包裝,應用時將兩者混合攪拌而成。骨水泥聚合過程要經(jīng)過半流期、粘糊期、面團期、固化期。固化期骨水泥已硬固,無法充填。應掌握在面團期(即分開面團,可拔出許多絲)時,迅速充填使用。故在制備骨水泥前應將術野一切準備妥當,包括止血,以免骨水泥聚合超越面團期而失效。室溫高時各期歷時短,更需妥當配合。再者,骨水泥的單體有一定的毒性,如大量迅速進入血循環(huán)可致血壓下降,嚴重者會導致休克、呼吸抑制、心跳驟停等嚴重并發(fā)癥。因此,使用骨水泥前必須做好抗休克的急救準備;術中要保持足夠的血容量;應用前也可靜脈輸入也塞米松10~20mg以減少反應;對有心臟病或老年病人應用時更應慎重。在植入骨水泥前于假體柄端處的股骨干上應鉆一小孔,經(jīng)孔置入一根細塑膠管,這樣可使髓腔內(nèi)的液體和氣體隨時排出,以減少毒性反應。單體和聚合體混合后可產(chǎn)生高溫,可燒傷骨與鄰近組織,甚至在術后導致假體周邊骨質(zhì)壞死、大塊溶骨而導致骨折。故應用時應予預防,局部可用冰水降溫。為了使骨髓腔內(nèi)全部充填。最好先在柄的遠端髓腔內(nèi)填入一小團骨水泥栓,然后清除骨屑與止血,再用骨水泥槍自基底部一面注入一面拔出,務必整塊均勻充填。若在股骨距處或假體柄遠端充填不夠或有缺損,術后假體更易發(fā)生松動及柄的折斷[圖5 ⑴ ⑵]。還應注意使髓腔內(nèi)保持干燥,切忌與血塊混合,會降低骨水泥的強度。為了預防感染可在骨水泥內(nèi)混合抗生素將有一定作用。為在術后能觀察骨水泥的充填情況,可用混合鋇劑的骨水泥。
6.用生物學固定時的注意事項 由于骨水泥的生物相容性差、放熱、毒性和過敏反應等,可有多種并發(fā)癥,尤其是后期的假體松動,影響療效,近年來研究不用骨水泥固定人工假體的生物學固定方法較為理想,具有良好前途。不用骨水泥與用骨水泥的假體區(qū)別在于假體柄的表面設計和材料上的不同。目前在表面設計上有巨孔型和微孔型兩種,歐洲多用巨孔型;國內(nèi)多用的是微孔型,其孔隙的直徑在40~400μm之間,骨組織可以長入微孔內(nèi)起牢固的固定作用。有時可在髓腔內(nèi),假體遠端嵌入一塊骨栓,愈合后可防假體下沉。生物學固定的假體在設計上應盡量減少非生理性應力,手術時假體的多孔表面必須與骨組織緊密接合,應避免二者之間的微細活動,故術后6周內(nèi)不能負重。要使假體與骨間密切相接,就要求有合格的假體、器械和嚴格的技術操作。目前在尚未達到要求時,如能正確使用骨水泥,仍不失是一種好的辦法。近有設計采用有機骨粒骨水泥,可兼有骨水泥固定和生物學固定二者的優(yōu)點。
7.安放股骨頭應注意 必須保持人工股骨頭于130°~140°的輕度外翻和前傾15°位,假體頸基座要與股骨頸切面平行而緊貼;擊進股骨頭時不可用力過猛。如遇有阻力應注意檢查方向是否有誤,以免穿出皮質(zhì)骨。有一點必須指出,人工髖關節(jié)周圍軟組織要松緊適宜(具正常張力),過緊易磨損髖臼,過松則不穩(wěn),也易損毀髖臼[圖6 ⑴ ⑵]。這也與假體頸長度的選擇、安放的位置有密切關系。
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