三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
參閱體外循環(huán)心內(nèi)直視手術前準備。
冠狀動脈造影明確梗阻部位、程度及范圍。
如有高血壓者,需經(jīng)藥物治療,使血壓下降至正常范圍。
對糖尿病者,術前應該用藥物控制后方可考慮手術。
高血脂癥者,給予低脂飲食和抗高脂癥藥物。
如已用洋地黃、奎尼丁、β受體阻滯劑、利尿劑、抗凝劑等,應于術前3~5日停藥。
對準備大隱靜脈移植術病人,要了解其下肢過去有無手術、潰瘍、靜脈曲張及皮膚病病史。
取靜脈 仰臥,兩下肢外展外旋。從腹股溝韌帶下2cm,在股動脈內(nèi)側(cè),作一長切口,顯露大隱靜脈,用剪刀仔細剝離,切勿損傷血管外膜及淋巴管[圖1],各分支盡可能鉗夾后切斷,在距靜脈主干1mm處用細線結(jié)扎[圖2-1~3]或在金屬夾間切斷,再在其近側(cè)細線結(jié)扎,結(jié)扎勿太靠近主干,亦不可用電凝以免損傷內(nèi)膜。
在卵圓窩處,用4或7號絲線結(jié)扎,切斷大隱靜脈。若移植一條血管,需切取長20cm,移植兩條血管,需長40cm。取下靜脈后,用16號平頭針插入靜脈遠端,慢慢注入含肝素的生理鹽水,檢查有無外膜糾纏而引起管腔狹窄,任何漏口用3-0~4-0合成線結(jié)扎[圖3]。剝離靜脈兩端的外膜,以免吻合時被縫入管腔而引起血栓。最后,以冷肝素血充盈大隱靜脈,置于4℃生理鹽水中備用。
建立體外循環(huán) 在切取大隱靜脈的同時,建立體外循環(huán)。
顯露冠狀動脈 采用不同方法顯露各支冠狀動脈,如用大塊紗布墊在左后方略向右墊起以顯露左前降支[圖4],又可由助手將心向上向左翻起以顯露右冠動脈主干等。
冠狀動脈造口 以手指觸摸增厚的狹窄段,在冠狀動脈的遠端,找出血管,選擇適當吻合的部位,用利刀作一縱行切口,切開后再用剪刀擴大,切口長度約為血管直徑的兩倍[圖5-1~2]。
阻斷冠狀動脈準備吻合 如從血管切口有稀釋血液回流,可用小紗布推子輕壓切口的兩端;若血流較多而影響手術操作時,可用無創(chuàng)傷鉗夾或用絲線深縫繞在切口的兩端血管,輕加牽引以阻斷血流[圖6]。
大隱靜脈冠狀動脈吻合 將移植的大隱靜脈段倒置,使其近端與冠狀動脈遠端吻合而其遠端與主動脈吻合,以免靜脈瓣阻礙血流。冠狀動脈直徑較大者可用連續(xù)縫合;直徑較小者則用間斷縫合;但多數(shù)采用連續(xù)與間斷縫合結(jié)合使用。方法是在吻合口一側(cè)用8-0雙頭無創(chuàng)針線作一雙褥式縫合線,然后在一側(cè)做連續(xù)縫合1/3圈,另側(cè)縫合其余的2/3[圖7]。吻合時應內(nèi)膜對內(nèi)膜,既要縫得緊密不漏血,又不能過緊而導致管腔狹窄。吻合畢,注射肝素液于移植的大隱靜脈段內(nèi),并即復溫,開放主動脈阻斷鉗,使心臟復跳。
大隱靜脈升主動脈吻合 待循環(huán)穩(wěn)定后,用一無創(chuàng)傷側(cè)壁鉗夾住部分升主動脈的前壁。在被夾部分的前壁上,切除一小塊橢圓形切口,若用特制的打洞器更為方便。每個移植的靜脈應用其各自的主動脈吻合口,通常升主動脈可容納3個吻合口[圖8]。
隨后,將大隱靜脈的遠側(cè)端按所需長度修剪整齊,在升主動脈切口與大隱靜脈遠側(cè)端用5-0雙頭針做褥式縫合[圖9-1~3],暫不結(jié)扎,沿吻合口之半周做連續(xù)縫合;再用另一針做對側(cè)的連續(xù)縫合,最后留1~2針,松開大隱靜脈段上的血管阻斷鉗,讓血液回流以排除氣泡,然后緩緩開放主動脈側(cè)壁鉗,結(jié)扎最后一針縫線。亦可在結(jié)扎后經(jīng)移植靜脈壁插針排氣。
關閉胸部切口 吻合口縫合妥當,情況平穩(wěn)后,緩慢停止體外循環(huán)。仔細止血后關胸。
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