三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
①糾正水電解質紊亂。
②充分治療肺部并發(fā)癥,待急性期消退。
③有嚴重潴留性食管炎時,粘膜及粘膜下層組織脆弱,易造成穿孔,需經3~4周內科治療,食管鏡檢查見粘膜愈合后再考慮手術。
④手術前3d給甲硝唑0.2g,每日3次口服,清潔食管。
⑤手術前1d晚睡前及術日晨置一無側孔胃管,清潔食管內積存食物、殘渣及分泌物,并保留胃管,以減少麻醉誘導時誤吸的危險。
⑥術前一天晚睡前,肌注鎮(zhèn)靜劑。
切口的選擇:
食管肌層切開術的進入途徑,有經胸入路和經腹入路兩種,有時經胸入路較好,有時經腹入路兩種,有時兩者皆宜。正確地選擇切口對手術的成功非常的重要。
①經胸入路:經胸切口對暴露賁門比腹部切口好,切開及剝離肌層比較容易而且充分,可作范圍長的肌切開術,肌層的上段切口不受限制,損傷粘膜的機會少,尤其對食管下端顏痕組織多而脆弱者,膈食管裂孔不受損傷,可避免術后膈疝的發(fā)生,而且可更廣泛地選擇合適的抗返流技術,同時還可對合并的疾病如食管平滑肌瘤、憩室及癌等施行手術治療。
②經腹入路:腹部切口有操作簡單、損傷小和術后恢復快等優(yōu)點,對老年和體弱和病人經腹部途徑危險性小,操作也較快,還可對腹部進行檢查,如有病變可一并施行手術治療。缺點是暴露問題尤其結肥胖的病人。需要在賁門區(qū)進行廣泛解剖不能提供足夠的視野,由于肌層的上段切口受到限制,不得不進行賁門部的解剖,賁門結構受到破壞,可能發(fā)生返流,因此必須考慮行Nissen胃底折疊術抗返流,然而在失弛緩癥食管蠕動缺乏的情況下,全胃底折疊術所形成的阻塞又太過分了。
手術方法
①經胸入路食管肌層切開術:手術經第7或8肋間后外側進胸,將肺推向前上方,切斷下肺韌帶直至下肺靜脈,縱行切開縱隔胸膜,小心保護迷走神經,近端抵達主動脈弓,遠端達膈肌,暴露并游離出食管并繞以紗帶提起。將腹段食管和胃食管接合部一小段拉入胸內,一般不需切開裂孔。也有少數不能將胃食管接合部位拉入胸貌合神離的,可在裂孔前外側部做一小切口,但在做完肌層切開后,必須縫合關閉,避免腹腔內容物疝入胸腔。以左手握住食管,在左右迷走神經之間縱行切開食管肌層一小口,一直到達粘膜下層,然后以鈍頭鉗向上和向下做鈍性分離,以此處延長肌層切口,近端應超過狹窄段食管2cm,遠端至食管胃接合部并向胃壁延伸,最長不超過1cm,數毫米即可。在食管胃連接處有一橫行小靜脈,以此作標記,切口不得起越此靜脈,否則將并發(fā)返流。肌層切開完成后,將切開肌緣向兩側游離,達到食管周一半或更多一點,游離完畢食管粘膜能從切開處自然膨出,這樣就減少了術后由于瘢痕形成,使切開的肌層重新愈著在一起的可能。也有的作者主張將游離的肌瓣切除一條。操作過程中要始終注意保護迷走神經和避免切破粘膜,發(fā)生穿孔。當肌層切開游離后經胃管注氣,檢測是否粘膜破損,經證實無漏口存在后,仔細止血,即使有小出血點也應充分止血,以免血塊機化收縮引起狹窄。完成上述操作后將食管放回縱隔內,使食管胃接合部恢復到正常的腹腔位置??v隔胸膜間斷縫合,常規(guī)置閉式引流管,關閉胸腔。
②經腹食管肌層切術:取上腹劍突和臍間縱行正中切口或左正中旁切口,切斷三角韌帶,將肝左葉向右下方推開,暴露賁門部和膈裂孔。切開覆蓋食管腹段的腹膜,游離出食管,在食管遠端繞以紗帶并向下牽拉,暴露迷走神經之間切開食管肌層,方法與經胸食管肌層,方法與經胸食管肌層切開術大致相同。由于食管位置深,顯露欠佳,如需向食管近端延伸,切開肌層較長一段時更為困難。
③經胸食管肌層切開術同進行抗返流手術:從食管肌層切開術完成后,以繞食管的紗帶向上拉,使食管從后縱隔提出,切斷胃食管接合部的裂孔附著處,膈食管膜前反折,腹膜后脂肪及腹腔,游離胃食管接合部至膈肌的附著點,切斷并結扎胃左動脈上升支及膈下動脈的分支。至此整個胃食管接合部及部分胃底即可提入胸腔,切除胃食管接合部的脂肪墊。
建立MarkⅣ抗返流手術:牽開裂孔的前部顯露出膈肌右腳的腱部,在食管后方經裂孔用粗絲線縫合4針,暫不打結,食管的遠端5cm部分以胃底包繞2/3周徑,以間斷褥端式將胃底分為先后兩排固定在距胃食管接合部2cm和5cm處,當第2排線結扎后,線不剪除,自膈腱部兩側從腹腔內面向胸腔面穿出,將抗返流機制置于膈下,收縮兩針縫線并結扎。最后結扎4針膈腳縫線,裂孔部要留有能順利通過一指寬度的間隙,置閉式引流管后逐層關胸。
④經腹食管肌層切開術同時加抗返流術:在完成食管肌層切開術之后,將膈肌右腳在食管后方以粗絲線縫合3~4針。
完全胃底包繞術:即胃底經食管遠端作折疊,并作360°包繞,僅限于食管遠端3cm。在完成包繞后的胃底隧道寬度要合適,不能太松也不能太緊,太松無抗返流作用,太緊會造成阻塞,以能夠容納一50F擴張器或一指順利通過為準。
不完全胃底包繞術:將胃底折疊,包繞下端2/3周,長度為5cm。具體作法是將胃的前后壁固定在食管右側壁上,此處恰好是食管肌層未損傷部分。
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