三級甲等綜合醫(yī)院國營
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(一)體外動靜脈分流術
可以較長時間使用,操作簡便,不需穿刺;但在遠期易發(fā)生栓塞,帶有導管,生活欠方便,易出血和感染。
切口與顯露 在前臂腕關節(jié)上方5cm橈動脈搏動明顯的地方,作長約2cm縱行切口,切開并分離皮下組織和筋膜,顯露橈動脈2cm長一段,用絲線牽引[圖1⑴]。再選擇與橈動脈相鄰近并行的淺靜脈處另作一小切口約2cm。切開并分離皮下組織,顯露皮下靜脈,分離約2cm,用絲線牽引。
硅酮分流導管試配 切開并分離皮下組織,使之能夠滿意的埋藏硅酮分流導管的彎曲部分。將硅酮動靜脈分流導管試配合適后,在管腔灌注肝素溶液(50mg/ml),導管末端用鉗夾住。
安放動脈導管 先將橈動脈遠端結扎,近端提起牽引線,使血流暫時阻斷。在橈動脈壁上切一小口[圖1⑵],兩壁用尼龍絲線牽開[圖1⑶]。將硅酮分流導管插入橈動脈內[圖1⑷],用絲線結扎并固定硅酮分流導管于血管壁上[圖1⑸]。將硅酮分流導管的“u”形部埋藏于潛行分離的皮下組織內,并在適當位置的皮膚上切一小口,將硅酮管末端拖出[圖1⑹]。
安放靜脈導管 將分離好的靜脈遠端結扎,近端用絲線牽引提起,阻斷血流。在靜脈壁上切一小口,將另一根硅酮分流導管插入靜脈內,并用肝素鹽水溶液注入導管內,觀察是否通暢。以處理動脈的相同方法,將導管的u彎曲部分埋藏于潛行分離的皮下組織內,并在適當位置戳孔將導管拖出皮外[圖1⑹]。
接通導管及縫合 證實動、靜脈分流管均通暢后,連接兩管,可見動脈血流入靜脈內,在靜脈近心端可觸及搏動,聽診有雜音和貓喘音,表示血流通暢。皮膚切口用絲線縫合,外以敷料輕輕包扎。
(二)體內動靜脈分流術
體內動靜脈分流術又稱皮下動靜脈分流術,適用于慢性長期透析。體內動靜脈分流可采用側側血管吻合法,端端吻合法和端側吻合法[圖2⑴~⑶],但以側側吻合法最為合理并并用,分流量不夠時再改用端側,甚至端端吻合。此種術式可以保持較長時期的血流通暢,沒有導管,活動方便,不易出血和感染;但手術要求高,血流緩慢,透析要用血泵,也是不足之處。
切口與顯露 在前壁腕關節(jié)上方3~5cm處作長4cm左右切口,分開皮下結締組織,切開筋膜,顯露橈動脈,將其從周圍組織分離出約4~5cm長一段,兩端用絲帶圍繞一周,拉緊輕輕提起,使血流暫時阻斷。同法處理橈動脈附近的淺層皮下靜脈一條,但需注意結扎其分支[圖3⑴⑵]。
切開動靜脈 將動、靜脈上的牽引帶,互相交叉牽拉,使這兩條血管緊緊靠攏,注意動脈不能扭曲或成角[圖3⑶]。用靜脈拉鉤將動脈拉起,用小刀切開動脈壁約7mm長,注意不能損傷動脈后壁。靜脈亦在相應位置上作等長切口[圖3⑷]。
動靜脈側側吻合 先在動、靜脈壁切口的遠近兩端用7-0或9-0無損傷尼龍縫線固定并牽引,注意結扎應在血管壁外[圖3⑸]。于動靜脈壁切口的中部各縫一針牽引線,向兩側牽形,使兩條血管的后壁顯露清楚[圖3⑹]。用蚊式鉗輕輕擴張動靜脈的出入口處,用近端固定線的一端連續(xù)縫合血管吻合口后壁,到遠端處與遠端固定線的一端結扎,結打在血管壁外[圖3⑺]。再用遠端固定線的另一端縫合動、靜脈吻合口的前壁,縫合前壁時可將血管壁中間的牽引線向上拉起,使血管前壁顯露清楚,縫合時不致傷及后壁[圖3⑻]。前壁縫完后與近端固定線的另一端結扎。然后去除牽引線和固定線。
檢查血流與縫合 開放動靜脈,輕輕壓迫止血。靜脈應立即有搏動,并可捫及貓喘,表示血流通暢,完成動靜脈瘺分流手術[圖3⑼]。縫合皮下組織和皮膚切口,外用滅菌紗布輕輕包扎,不要壓迫過緊,以免影響血流。
(三)體內、外動靜脈分流術的比較(表1)。
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