機(jī) 理

　　一、血糖增高性糖尿

　　正常人腎排糖閾值為8.9 mmol/L(160 mg/dl)，糖尿的出現(xiàn)與以下因素有關(guān)：①循環(huán)血中葡萄糖濃度>8.g mmol/L(160mg/dl);②腎小球游過(guò)葡萄糖速率;③腎近曲小管重吸收葡萄糖的速率等。正常人腎小球?yàn)V過(guò)率為125ml/min，如血糖正常5.6 mmol/L(100mg/dl),則分鐘從腎小球?yàn)V出葡萄糖125 mg，而正常人腎近曲小管重吸收葡萄糖量為250-300mg/min，則上述從腎小球?yàn)V出之葡萄糖被全部重吸收一戰(zhàn)中無(wú)糖;如血糖濃度為16.7 mmol/L(300 mg/dl)，腎小球?yàn)V出糖量為375 mg/min，經(jīng)腎小管得吸收后尚余75~125mg隨尿排出，出現(xiàn)糖尿。正常人血糖濃度的穩(wěn)定有賴于中樞袖經(jīng)查統(tǒng)、內(nèi)分泌腺、肝臟、胃腸及腎臟等的協(xié)調(diào)活動(dòng)來(lái)維持，以內(nèi)分泌腺及肝臟最重要。胰島素縣體內(nèi)唯一降血糖的激素，當(dāng)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足時(shí)或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低時(shí)，血液水平升高，超出腎糖閾值時(shí)則出現(xiàn)糖尿。臨床最常見(jiàn)的是原發(fā)性糖尿病和糖耐量異常性高血糖伴糖尿。體內(nèi)具有升高血糖作用的激素較多，主要為：①胰高糖素：曲胰島A細(xì)胞分泌，可以激活肝臟磷酸化酶，促使肝糖原分解為葡萄糖，促進(jìn)糖異生，從而使血糖升高。正常人當(dāng)血糖過(guò)高時(shí)胰高糖素分泌受抑制，但糖尿病時(shí)不受抑制，尤其在酸中毒時(shí)，胰高糖素比正?；A(chǔ)值高2-4倍。胰島A細(xì)胞瘤(胰高糖素瘤)時(shí)胰高糖素濃度絕對(duì)過(guò)高，引起高血糖及糖尿。②腎上腺互促使胰高糖素釋放，抑制胰島素分泌，減少外周組織對(duì)糖的利用，致肝糖原分解及糖異生增加，升高血糖。嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)腫瘤組織分泌大理兒荼酚胺(腎上腺素及去甲腎上腺素)致高血糖及糖尿。③生長(zhǎng)激素促進(jìn)脂肪分解和糖異生，抑制胰島素促進(jìn)葡萄糖透過(guò)細(xì)胞膜的作用，能抑制細(xì)胞內(nèi)葡萄糖磷酸化、升高血糖并出現(xiàn)糖尿。肢端肥大癥、巨人癥時(shí)體內(nèi)生長(zhǎng)激素過(guò)多，致高血糖及糖尿。④腎上腺皮質(zhì)激素(主要為皮質(zhì)醇)抑制外周組織對(duì)葡萄糖的攝取及利用，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解致大量氨基酸進(jìn)人肝臟，促使糖異生，如皮質(zhì)醇增多癥(庫(kù)欣綜合征)時(shí)，血糖增高并出現(xiàn)糖尿。⑤甲狀腺激素加速腸道對(duì)糖的吸收，增強(qiáng)肝糖原、肌糖原分解，加速糖異生，加速胰島素的降解，致高血糖及糖尿，如甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)常伴有糖耐量異?；蛘咛悄虿?。

　　引起血糖過(guò)高而致糖尿的因素較多，胰腺癌、急性或慢性胰腺炎、胰腺切除后均可因胰島素不足而產(chǎn)生血糖過(guò)高和糖尿。靜脈內(nèi)注射葡萄糖或進(jìn)食大量糖致腸吸收糖過(guò)多過(guò)快均可致高血糖及糖尿。肝功能損傷使血糖轉(zhuǎn)化為肝糖原減少，致餐后高血糖及糖尿。某些應(yīng)激狀態(tài)時(shí)(急性心肌梗死、腦血管意外等)由于升糖激素增多可致應(yīng)激性高血糖及糖尿。

　　二、血糖正常性糖尿

　　血糖正常，糖耐量正常，由于腎小管再吸收糖的能力減退而致糖尿，稱腎性糖尿。腎小管再吸收糖的能力降至 150 mg/min(正常250mg/min)以下時(shí)，血糖超過(guò) 6.7mmol/L人腎小球?yàn)V過(guò)葡萄糖能力正常(每分鐘濾過(guò) 150 mg)則出現(xiàn)糖尿。見(jiàn)于家族性腎性糖尿、腎小管酸中毒、凡可尼綜合征等。妊娠時(shí)由于細(xì)胞外液容量增多，腎小球?yàn)V過(guò)率增加，近曲小管再吸收糖功能受抑制，腎糖閾降低而出現(xiàn)糖尿，稱妊娠期糖尿。

　　糖尿見(jiàn)于許多種疾病，病因分類如下：

　　一、葡萄糖尿

　　(一)血糖增高性糖尿

　　原發(fā)性糖尿?。孩僖葝u素依賴型(I型)糖尿病;②非胰島素依賴型(2型)糖尿病;③營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病。

　　2.妊娠期糖尿病。

　　3.繼發(fā)性糖尿病(有明確病因) ①胰源性糖尿?。阂认傺住⒁认侔?、胰腺切除術(shù)后。②內(nèi)分泌性：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、庫(kù)欣綜合征。胰高糖素瘤、胰生長(zhǎng)抑素瘤、舒血管腸肽瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀旁腺功能減退癥(低鈣血癥)、肢端肥大癥及巨人癥等。③藥物及化學(xué)物致糖尿?。烘滊遄艟?、四氧嘧啶、殺鼠藥 vacor;利尿降壓藥中的噻嗪類利尿劑、呋塞米、依他尼酸、氯散利酮、可樂(lè)定、氯苯甲暖二嗪;止痛退熱藥如阿司匹林、吲哚美辛;激素類藥物中的ACTH、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高糖素、甲狀腺激素、兒茶酚胺類、女性口服避孕藥;神經(jīng)精神系藥物中的苯妥英鈉、左旋多巴、異丙基腎上腺素、普萘洛爾、氯丙嗪、奮乃靜、碳酸程、氯普噻咪，三環(huán)抗抑制劑中的多慮平、阿米替林、去甲丙咪酸、丙咪嗪;其他還有嗎啡、環(huán)磷酸胺、天門(mén)冬酚胺霉、異煙肼、EDTA、西米替丁、肝素;重金屬中鎘、鋁、汞中毒等。④胰島素受體異常如先天性脂肪營(yíng)養(yǎng)異常癥(con-genital lipodystrophy)、黑棘皮病伴女性男性化，受體抗體所致胰島素耐藥物糖尿病。⑤遺傳綜合征伴糖尿病，如1型肝糖原沉著癥、急性陣發(fā)性血卟啉病、高脂血癥、糖尿病性視神經(jīng)萎縮伴尿崩癥及耳聾、胰島素抵抗綜合征如脂肪萎縮綜合征、早老綜合征等。

　　4.其他：①應(yīng)激性糖尿;②肝源性糖尿;③滋養(yǎng)性糖尿;④血色病性糖尿。

　　(二)血糖正常性糖尿

　　腎性糖尿、妊娠、腎小管病變、某些腎毒性化學(xué)物質(zhì)如一氧化碳、鉛、汞等。

　　二、非葡萄糖尿

　　乳糖尿、果糖尿、半乳糖尿、戊糖尿、非糖物質(zhì)Benedict定性假陽(yáng)性糖尿如維生素C、尿酸、葡萄糖醛酸、水楊酸、次氯酸鹽(對(duì)色素有氧化作用)、過(guò)氧化氫(氧化色素)、異煙姘、四環(huán)素。鏈霉素、中藥中的大黃、黃芩、黃柏，婦科外用藥呋哺唑酮粉劑(含糖)等。