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疾病癥狀

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   (一)發(fā)病原因   食管癌的病因研究,也能與以下因素有關:   1.吸煙與飲酒,長期吸煙和大量飲酒,特別是烈性酒的人大大高于不吸煙不飲酒的人。   2.食管的局部損傷,久治不愈的食管炎。   3.食物中含亞硝胺過高,發(fā)霉的食物。   4.真菌作用,已證明以黃曲霉素,交鏈孢霉菌屬,鐮刀菌等喂養(yǎng)實驗小動物可致癌。   5.營養(yǎng)不良和微量元素的低下。   6.遺傳因素。   7.其他因素 如吃得過快,吃過硬食物,吃過燙的食物,食管先天性疾患,長期接觸粉塵如石棉,矽,鉛等。   (二)發(fā)病機制   1.病理類型   (1)早期食管癌的病理類型:早期食管癌患者多沒有明顯的吞咽困難癥狀,而在高發(fā)區(qū)通過細胞學與內鏡普查可以發(fā)現早期病例,早期食管癌的肉眼觀,病變多數限于黏膜表面,未見明顯腫塊,我國學者以手術切除標本的病理學為基礎,結合內鏡與X線表現,把這類早期食管癌分為以下4型。   ①隱伏型(或充血型):癌變處黏膜發(fā)紅(因固有膜乳頭微血管增生,充血),無其他明顯異常,甲醛溶液固定后見黏膜表面輕微下陷與皺襞紊亂,范圍在1cm以下,組織學診斷全系上皮內癌,固有膜有較多淋巴細胞及漿細胞浸潤。   ②糜爛型:癌變處黏膜輕度糜爛,形狀不規(guī)則,糜爛處色澤較深,呈微細顆粒狀,鏡檢見癌變上皮變薄,固有膜炎癥反應較明顯,癌組織浸潤多限于黏膜肌層。   ③斑塊型:癌變處黏膜腫脹隆起,表面粗糙,呈現粗細不等的顆粒與牛皮癬樣表現,食管皺襞中斷,病變范圍大小不一,個別病例的癌變侵及食管全部周徑,有半數侵達黏膜肌層及黏膜下層。   ④乳頭型:腫瘤呈明顯結節(jié)狀隆起,呈乳頭狀或蕈傘狀。   以上各型以斑塊型與糜爛型為常見,乳頭型與隱伏型較少見。   (2)中晚期食管癌的病理類型:食管癌的臨床病理分型有一定臨床和預后意義,根據臨床癥狀,X線造影(或其他影像學檢查),大體標本和病理所見分為4型。   ①髓質型:病人常有明顯的吞咽困難,食管造影常見較明顯的對稱性狹窄或偏心性狹窄,病變上方食管腔擴展。   大體標本可見腫瘤在食管壁內生長,浸潤而使管壁明顯增厚,累及食管周徑的全部或大部致使管腔狹窄,腫瘤上,下端的黏膜面呈坡狀隆起,病變中部的黏膜 常有潰瘍,切面上瘤組織呈灰白色,均勻,堅硬的實質性腫塊,肌層輪廓消失或因腫瘤浸潤而變厚,癌組織多已侵透肌層而達食管纖維膜。   鏡檢所見:腫瘤部位黏膜常有潰瘍,癌組織在黏膜下層和肌層中呈潛行性浸潤,形成很厚腫塊,間質中的結締組織一般不多,或呈輕度到中度增生,炎細胞浸潤較輕,這一類型較常見,因常有較明顯外侵,手術切除率較低,外科治療預后較差,放療,化療效果中等,復發(fā)率也高。   ②潰瘍型:臨床上該型患者吞咽困難癥狀不重,但胸骨后疼痛常較明顯,食管造影的主要特點是邊緣不規(guī)則,可見到較深,較大的潰瘍,其周圍常只有少量食管壁受損,鋇劑通過順利,黏膜面大體所見腫瘤為一凹陷而界限清楚的孤立深潰瘍,往往深達肌層或穿透大部分肌層,切面可見腫瘤較薄,潰瘍底部組織更薄,潰瘍 周圍瘤組織不多。   鏡檢所見:黏膜面潰瘍多為壞死的瘤組織,出血和炎細胞浸潤較明顯,腫瘤邊緣部分的潛行性浸潤常不明顯,間質中有較多的結締組織和炎細胞。   該型食管癌較少見,其他類型食管癌也常有潰瘍,應注意區(qū)別,潰瘍型食管癌常有較明顯但較局限外侵,切除率中等,本類型有穿孔危險,化療效果較好,但在做放療,化一放療或選擇性動脈灌注化療時應特別注意。   ③蕈傘型:患者吞咽困難等癥狀較輕,病史多較長,造影顯示病變上下緣呈弧形,邊緣清晰銳利,病變中部有淺而寬的龕影,黏膜面所見腫瘤常呈橢圓,扁平形,周邊突起或外翻,界限清楚,猶如蘑菇,故名蕈傘,病變中部有淺而寬的龕影,切面可見腫瘤邊緣向腔內隆起,但腫瘤較薄,食管壁增厚不明顯。   鏡檢所見:黏膜面腫瘤常有突起,癌細胞呈較大的片狀,塊狀排列,浸潤常較局限,間質中的結締組織不多,有時在腫瘤的黏膜面有較多的血管和炎細胞浸潤。   蕈傘型也比較常見,由于外侵常不明顯而有較高的手術切除率,對放射線敏感度較高,放療或化療效果比較滿意。   ④縮窄型:患者的進行性吞咽困難比較突出,食管造影可見較短但顯著的向心性狹窄,鋇劑通過困難,其上方食管明顯擴張。   大體標本所見腫瘤在食管壁內浸潤,形成明顯的環(huán)形狹窄,一般長約3cm,很少超過5cm,腫瘤呈向心性收縮,使其上下端食管黏膜呈輻射狀皺縮,切面可見癌組織較堅硬,纖維化很明顯。   鏡檢所見:為典型硬癌,癌細胞多排列成較細小的長索,多浸潤食管肌層有時侵透全層,間質中有大量纖維組織,膠原纖維常呈透明變,炎細胞不多。   這一類型食管癌較少見,病變雖較短,但外侵常較嚴重,切除可能性一般,非手術治療難使癥狀明顯緩解。   上述食管癌分型的特點在某些晚期病例中就不明顯,以致難以分型,另外有少數食管癌呈帶蒂的息肉突向食管腔內,故有學者認為這是食管癌的另一類型——腔內型。   根據我國許多作者的大量病理材料分析,一致認為各型食管癌中髓質型為最多,占56.7%~58.5%;蕈傘型次之,占17%~18.4%;潰瘍型又次之,占11%~13.2%;縮窄型最少,占8.5%~9.5%,其他類型占2.9%~5%。   2.組織類型 根據食管癌的組織學特點可分為5種類型:即鱗狀細胞癌,腺癌,腺棘癌,小細胞未分化癌及癌肉瘤,其中以鱗狀細胞癌最多見,占90%左右,腺癌(包括腺棘癌)次之,占7%左右,其他幾種類型均少見。   (1)鱗狀細胞癌:食管鱗狀細胞癌多數分化較差,很少有角化現象,而多數浸潤性癌都有不同程度的角化,按癌細胞分化程度而分為3級,Ⅰ級:癌細胞常 有明顯角化現象或癌珠形成,癌細胞體積較大,呈多角形或圓形,胞質較多,多形性不明顯,核分裂少見,Ⅱ級:角化珠少見,癌細胞多形性比較明顯,核分裂較常 見,Ⅲ級:癌細胞大部分呈梭形,長橢圓形或不規(guī)則形,癌細胞體積較小,胞質較少,核分裂比較常見,而無角化或癌珠形成,多形性可較明顯。   (2)腺癌:食管原發(fā)性腺癌比較少見,國內文獻報道多在3.8%~8.8%,下段食管腺癌的確診,必須排除胃腺癌或胃賁門腺癌向食管擴展的可能性,食管腺癌的兩種特殊類型是腺棘癌和囊性腺樣癌。   (3)小細胞未分化癌:在組織學上與肺的小細胞癌相似,國內報道占0.18%,較為罕見,國外報道占2.4%,和其他部位的小細胞癌一樣,盡管常在癌灶中同時發(fā)現鱗癌和腺癌成分,但多數食管小細胞癌表現出向神經內分泌組織的分化,提示原發(fā)腫瘤具有向不同方向分化的潛能。   (4)癌肉瘤:是一種含有上皮與間葉組織都發(fā)生惡變的腫瘤,鏡下可見兩種主要腫瘤成分,其一為癌組織,多分布于瘤體的表面或基底部及其附近,癌組織多數為分化較好的鱗癌,少數為未分化癌,基底細胞癌或囊性腺樣癌,肉瘤成分中多為梭樣細胞,并常有畸形的瘤巨細胞混雜。   3.擴散與轉移 食管癌擴散可以有以下3種方式:   (1)直接擴散:直接擴散最早也最多出現于黏膜下層,其擴散范圍通常可距癌瘤主體1cm以上,超過5cm也不少見,大多數黏膜下擴散在肉眼無明顯異 常,只有鏡檢才能證實,故手術或放療范圍應包括癌瘤上下5cm以上的肉眼檢查無異常發(fā)現的食管組織,多數中,晚期食管癌當確診時已有肌層受累,但其范圍較 黏膜下層為小。   因食管無漿膜層,故癌瘤穿透肌層后,就很容易穿過疏松的食管外膜而達鄰近器官,根據腫瘤在食管內的部位最常侵犯仍是氣管,支氣管,肺,胸膜,心包膜,主動脈外膜,大靜脈,甲狀腺,喉返神經,橫膈膜與肝左葉。   (2)淋巴源性轉移:淋巴結的轉移可呈現“跳躍”現象,但一般首先發(fā)生于黏膜下淋巴管,通過肌層而到達與腫瘤部位相應的淋巴結,上段食管癌可侵犯食 管旁,喉后,頸深與鎖骨上淋巴結,中段食管癌當其局部的食管旁淋巴結轉移后,可進一步向上侵犯頸淋巴結,向下累及胃賁門周圍的隔下淋巴結,或沿著氣管,支氣管旁淋巴結而向肺門擴展,下段癌除侵犯局部淋巴結外,常侵犯胃賁門旁,胃左與腹腔叢淋巴結。   (3)血源性轉移:雖然食管癌的黏膜下層有豐富的管壁靜脈叢,且食管外周及附近都有大靜脈,但1/3患者因食管癌局部并發(fā)癥而死亡的病例,在尸檢時 未見血道轉移,在1535例食管癌尸檢中,有38%病例既沒有淋巴轉移又無血行轉移,血行轉移的常見部位依次為:肝臟,肺與胸膜,骨,腎臟,網膜與腹膜, 腎上腺等。

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