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疾病癥狀

下消化道少量出血

 

  下消化道出血大多數(shù)是消化道疾病本身所致,少數(shù)病例可能是全身性疾病的局部出血現(xiàn)象,故病史詢問和體格檢查仍是必要的診斷步驟。一般來說,出血部位越高,則便血的顏色越暗;出血部位越低,則便血的顏色越鮮紅,或表現(xiàn)為鮮血。這當(dāng)然還取決于出血的速度和數(shù)量,如出血速度快和出血數(shù)量大,血液在消化道內(nèi)停留的時(shí)間短,即使出血部位較高,便血也可能呈鮮紅色。仔細(xì)收集病史和陽性體征,對(duì)判斷出血的原因很有幫助,如鮮血在排便后滴下,且與糞便不相混雜者多見于內(nèi)痔、肛裂或直腸息肉;中等量以上便血多見于腸系膜及門靜脈血栓形成、急性出血性壞死性腸炎、回腸結(jié)腸憩室和缺血性結(jié)腸炎,甚至上消化道病變出血也可表現(xiàn)為大量便血,在診斷時(shí)加以區(qū)別。血與糞便相混雜,伴有粘液者,應(yīng)考慮結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎;糞便呈膿血樣或血便伴有粘液和膿液,應(yīng)考慮菌痢、結(jié)腸血吸蟲病、慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸結(jié)核等;便血伴有劇烈腹痛,甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象,應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腸套疊等;便血伴有腹部腫塊者,應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。便血伴有皮膚或其他器官出血征象者,要注意血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病、重癥肝病、尿毒癥、維生素C缺乏癥等情況。 但在實(shí)際工作中,常遇到臨床診斷困難,需作下列一些檢查:

  (一)胃管吸引 如抽出的胃液內(nèi)無血液而又有膽汁,則可肯定出血來自下消化道。

  (二)硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查 可直接窺視直腸和乙狀結(jié)腸病變,Hunt統(tǒng)計(jì)55%結(jié)腸癌和4.7~9.7%腺瘤性息肉可由硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。

  (三)纖維結(jié)腸鏡檢查 內(nèi)窺鏡檢查目前已廣泛應(yīng)用于腸道出血的診斷,具有直視的優(yōu)點(diǎn),并能在檢查過程中作活檢及小息肉摘除等治療,也可發(fā)現(xiàn)輕微的炎性病變和淺表潰瘍。在急性出血期間仍可進(jìn)行該項(xiàng)檢查,但在嚴(yán)重出血伴休克病例宜稍推遲待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行。內(nèi)窺鏡檢查發(fā)生假陽性的機(jī)會(huì)要比雙對(duì)比造影的少得多。上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科曾對(duì)115例便血病例進(jìn)行內(nèi)窺鏡、結(jié)腸雙對(duì)比造影與手術(shù)和病理檢查的比較,內(nèi)窺鏡和雙對(duì)比造影總的診斷符合率分別為93.9%和86.1%,但對(duì)結(jié)腸腫瘤和息肉的診斷符合率分別為94.9%和93.2%,結(jié)腸雙對(duì)比檢查漏診的病例大多數(shù)為淺表的粘膜和粘膜下病變,說明內(nèi)窺鏡檢對(duì)淺表的炎癥病變的診斷要優(yōu)于雙對(duì)比造影。但內(nèi)窺鏡檢查不能完全取代鋇灌腸檢查,特別是結(jié)腸雙對(duì)比檢查,因?yàn)閮?nèi)窺鏡檢也有其受限的方面,如結(jié)腸鏡有時(shí)不能完全抵達(dá)回盲部,觀察時(shí)也存有盲區(qū),在腫瘤、炎癥引起腸道狹窄的情況下致使結(jié)腸鏡不能通過,本組115例中有9例因之造成腸鏡檢查不完全或失敗,占7.8%;國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道腸鏡不能抵達(dá)回盲部可達(dá)20%左右。因此,內(nèi)窺鏡檢查和雙對(duì)比造影檢查可互為補(bǔ)充。

  (四)鋇灌腸和結(jié)腸雙對(duì)比造影 鋇灌腸不能顯示結(jié)腸內(nèi)微小病灶,如在注入鋇劑后,自肛管通過氣囊注氣1,000ml左右,在透視下觀察腸曲擴(kuò)張滿意后即可拔除肛管,讓病人作數(shù)次360°翻轉(zhuǎn),使結(jié)腸形成良好的雙對(duì)比顯影,采用分段攝片的方法,包括直腸側(cè)位、乙狀結(jié)腸仰臥、俯臥及斜位片,一般攝片10~15張,除能顯示病變輪廓外,還能觀察結(jié)腸的功能改變,后者是內(nèi)窺鏡檢無法觀察到的。

  (五)選擇性血管造影 近年來已廣泛應(yīng)用于消化道出血的檢查。1963年Nusbaum在犬實(shí)驗(yàn)中證實(shí):腸道出血速度達(dá)0.5ml/min時(shí)通過選擇性腸系膜動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈造影可以顯示造影劑外溢現(xiàn)象,1989年上海醫(yī)科大學(xué)華山醫(yī)院放射科在22條家犬實(shí)驗(yàn)中,表明來自動(dòng)脈的出血待其速率達(dá)1ml min時(shí)才能見到造影劑的外溢現(xiàn)象;在27例下消化道出血病人,24例選擇性血管造影見有異常發(fā)現(xiàn),其中15例顯示出血部位造影劑外溢,9例顯示異常血管改變,余3例為假陰性,診斷符合率達(dá)88.9%。但選擇性血管造影須通過股動(dòng)脈插管的操作,屬于損傷性檢查,是其缺點(diǎn)。

  對(duì)于急性下消化道出血的診斷,應(yīng)先作纖維結(jié)腸鏡檢查,鋇灌腸和結(jié)腸雙對(duì)比檢查僅適用于出血已停止的病例。但在急性大量出血的情況下,特別是在腸腔內(nèi)大量積血時(shí),內(nèi)窺鏡檢查常受到一定限制,且腸鏡也難到達(dá)小腸,

  無法檢出小腸的出血病變。放射性核素顯像雖對(duì)顯示腸道出血的敏感性很高,但其特異性太差,其顯示的出血部位常不確定,故實(shí)用價(jià)值不大。凡鋇灌腸、雙對(duì)比造影以及內(nèi)窺鏡檢查未能找出下消化道出血的病因時(shí),尤其是急性大量腸道出血以及腸道血管畸形、血管發(fā)育不良等病例,選擇性動(dòng)脈造影有其指征,且在某些病例還可進(jìn)行介入放射學(xué)治療。

  上消化道出血:從食管到直腸稱為人體的消化道。以十二指腸和空腸的交點(diǎn)為界,上面為上消化道,下面為下消化道。因此,上消化道應(yīng)包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道的出血,統(tǒng)稱為上消化道出血。其中中潰瘍病約占半數(shù),食管胃底靜脈曲張占25%,近年來急性出血性胃炎和糜爛性胃炎伴發(fā)出血的病例也有所增長(zhǎng),約有5%左右病例的出血病灶未能確定,即使剖腹探查也未能找到出血原因。其臨床表現(xiàn)以嘔血和黑糞為主,常伴有血容量不足的臨床表現(xiàn),是常見的急癥。

  胃腸道出血:消化道的許多病變均可出血,但大多數(shù)都可用少數(shù)幾個(gè)疾病診斷來解釋。上和下消化道出血的區(qū)別依其位于Treitz韌帶的近端或遠(yuǎn)端而定。

  陰道出血:是女性生殖器官疾病常見的癥狀。出血可來自外陰、陰道、子宮頸和子宮內(nèi)膜,但以來自子宮者為最多。陰道出血量固然可以危及生命,但如良性疾病所致者,預(yù)后良好;而出血量少的,也可能是惡性腫瘤的最早癥狀,如忽視反而延誤治療,引起不良后果。

  積極治療原有病變,避免飲酒,避免損傷消化道黏膜食物,藥物的攝入,必要時(shí)急躁應(yīng)用黏膜保護(hù)劑或抗酸劑。食管靜脈曲張者,避免吞咽粗糙食物,口服藥須磨粉,可用萘洛爾加硝酸鹽類降低門脈壓。痔和大腸息肉患者注意保持大便質(zhì)軟、通暢。

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