動態觀察血常規的變化在部分情況下也可以協助診斷子宮破裂,特別是闊韌帶內子宮破裂和不典型的子宮破裂。對于可疑的闊韌帶內子宮破裂,動態監測血常規變化可以協助診斷,并且可以粗略估計失血量,注意事項如下:即刻血紅蛋白和紅細胞與入院時的進行比較;定時復查血紅蛋白和紅細胞的動態變化;血常規降低10/L(1g/dl)的血紅蛋白相當于約500ml的失血,注意休克早期,血液濃縮,估計失血量可能少于實際失血量;與陰道失血綜合分析;注意血小板的進行性下降;如有可能動態監測凝血功能和D-二聚體的動態變化。
1.腹腔穿刺或后穹隆穿刺:可明確腹腔內有無出血,腹部叩診移動性濁音陽性,結合病史,體征多可診斷,就不必進行此項檢查。
2.B型超聲檢查:胎兒齊腹腔,胎動、胎心消失;子宮縮小有裂口,腹部有游離液體。
3.陰道檢查:下降的先露縮回,擴大的宮口縮小,可見有鮮血流出。
子宮破裂可發生在妊娠晚期尚未臨產時,但大多數發生在臨產過程中分娩遇有困難時,表現為產程延長,胎頭或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上。子宮破裂多數可分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。
1、先兆子宮破裂 在臨產過程中,當胎兒先露部下降受阻時,強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短,兩者間形成明顯的環狀凹陷,此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上,稱為病理縮復環(pathologic retraction ring)。產婦自訴下腹劇痛難忍、煩躁不安、呼吸急促、排尿困難,脈搏增快。由于子宮過頻收縮,胎兒供血受阻,胎心改變或聽不清。檢查腹部,在腹壁上可見一明顯的凹陷,子宮下段隆起,壓痛明顯,子宮圓韌帶極度緊張,可明顯觸及并有壓痛。由于嵌頓于骨盆入口的胎兒先露壓迫膀胱,損及膀胱黏膜,導尿時可見血尿。這種情況若不立即解除,子宮將很快在病理縮復環處及其下方發生破裂。
2、子宮破裂 根據破裂程度,可分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂兩種。
(1)完全性子宮破裂:指宮壁全層破裂,使宮腔與腹腔相通。子宮完全破裂一瞬間,產婦常感撕裂狀劇烈腹痛,隨之子宮陣縮消失,疼痛緩解,但隨著血液、羊水及胎兒進入腹腔,出現持續性全腹疼痛,產婦出現面色蒼白、出冷汗、呼吸淺表、脈細數、血壓下降等休克癥狀體征。檢查時有全腹壓痛及反跳痛,在腹壁下可清楚捫及胎體,子宮縮小位于胎兒側方,胎心消失,陰道可能有鮮血流出,量可多可少。撥露或下降中的胎先露部消失(胎兒進入腹腔內),曾擴張的宮口可回縮。子宮前壁破裂時裂口可向前延伸致膀胱破裂。若腹腔內出血多,可叩出移動性濁音。若已確診為子宮破裂,則不必再經陰道檢查子宮破裂口。若因催產素注射所致子宮破裂者,產婦在注藥后感到子宮強烈收縮,突然劇痛,先露部隨即上升、消失,腹部檢查如上所見。
(2)不完全性子宮破裂:指子宮肌層全部或部分破裂,漿膜層尚未穿破,宮腔與腹腔未相通,胎兒及其附屬物仍在宮腔內。腹部檢查,在子宮不完全破裂處有壓痛,若破裂發生在子宮側壁闊韌帶兩葉之間,可形成闊韌帶內血腫,此時在宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規則。如子宮動脈被撕裂,可引起嚴重腹膜外出血和休克。腹部檢查子宮仍保持原有外形,破裂后壓痛明顯,并可在腹部一側觸及逐漸增大的血腫。闊韌帶血腫亦可向上延伸而成為腹膜后血腫。如出血不止,血腫可穿破漿膜層,形成完全性子宮破裂。
子宮瘢痕導致的子宮破裂雖可發生在妊娠后期,但多數在臨產后,一般先兆不明顯,僅有輕微腹痛,子宮瘢痕處有壓痛,此時要警惕可能亦有瘢痕裂開,但因胎膜尚未破裂,故胎位可摸清,胎心好,如能及時發現并進行處理,母嬰預后好。由于癥狀輕,易被忽視。當裂口擴大,羊水、胎兒和血液進入腹腔才有類似完全破裂的癥狀和體征出現,但無撕裂樣疼痛。有的瘢痕破裂出血很少,產婦感到陣縮停止,胎動消失外,無其他不適,待2~3天后可出現腹脹、腹痛等腹膜炎癥狀。應用縮宮素不當所致的子宮破裂,在用藥后子宮強烈收縮,突感撕裂樣腹痛,腹部檢查有子宮破裂的體征。
子宮破裂嚴重危及母兒生命,且絕大多數子宮破裂都是可以避免的,故預防工作極其重要。
加強計劃生育宣傳及實施,減少多產婦;轉變分娩觀念,提倡自然分娩,降低剖宮產率;加強產前檢查,糾正胎位不正,估計分娩可能有困難者,或有難產史,或有剖宮產史者,應提早住院分娩,密切觀察產程進展,根據產科指征及前次手術經過決定分娩方式。嚴格掌握應用縮宮素的指征、用法、用量,同時應有專人守護;對有子宮瘢痕、子宮畸形的產婦試產,要嚴密觀察產程并放寬剖宮產指征;嚴密觀察產程,對于先露高、有胎位異常的孕婦試產更應仔細觀察;避免損傷性大的陰道助產及操作,如中高位產鉗、宮口未開全即助產、忽略性肩先露行內倒轉術、胎盤植入時強行挖取等。