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疾病癥狀

毒物致肝損害

 

  在病程中因有多臟器受累,故臨床癥狀復雜多樣。起病急,病情演變進展迅速。

  一.早期癥狀

  1.黃疸 有3個特點:

  (1)黃疸出現后在短期內迅速加深,如總膽紅素>171μmol/L,同時具有肝功能嚴重損害的其他表現,如出血傾向、凝血酶原時間延長、ALT升高等。若只有較深黃疸,無其他嚴重肝功能異常,示為肝內淤膽;

  (2)黃疸持續時間長,一般黃疸消長規律為加深、持續、消退3個階段,若經2~3周黃疸仍不退,提示病情嚴重;

  (3)黃疸出現后病情無好轉,一般規律急性黃疸型肝炎,當黃疸出現后,食欲逐漸好轉,惡心嘔吐減輕。如黃疸出現后1周癥狀無好轉,需警惕為重型肝炎。

  2.持續低熱 病初可有低熱,黃疸出現后體溫下降至正常。若與黃疸同時伴有持續性低熱,提示有肝細胞壞死或內毒素血癥。

  3.一般情況極差 如乏力、倦怠、無食欲,甚至生活不能自理。

  4.明顯消化道癥狀 頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。

  5.出血傾向 如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血,少數上消化道出血等,提示凝血功能障礙,肝功能衰竭。

  6.腹水迅速出現 因白蛋白半衰期較長(2周左右),一般在病后2~3周才出現低白蛋白血癥,病程超過2~8周者多有腹水。

  7.性格改變 如原性格開朗,突變為憂郁,或相反。睡眠節律顛倒,語言重復,不能構思,定向障礙,行為怪癖,行為怪癖,隨地便溺等,均為肝性腦病征兆。繼而出現意識障礙,進入肝昏迷。

  8.進行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫,肌張力增高,錐體束征陽性,踝陣攣等,提示肝損害嚴重。

  9.心率加快、低血壓,與內毒素血癥有關或有內出血。

  二.后期癥狀

  在病程的極期主要表現為肝性腦病,繼而出現下列癥狀,其間移行階段不易截然分開。

  1.腦水腫 當有踝陣攣、錐體束征陽性時已有腦水腫,或有球結膜水腫、瞳孔散大固定,呼吸變慢、節律不規則,視乳頭水腫均示腦水腫表現。

  2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結膜及胃粘膜等常見。

  (1)血小板質與量異常 FHF時血小板較正常小,電鏡可見空泡、偽足、漿膜模糊。無肝性腦病時血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進、被血管內凝血所消耗,可致血小板減少。

  (2)凝血因子合成障礙 血漿內所有凝血因子均降低,尤以Ⅶ因子在肝外合成,反而增高。凝血酶原時間明顯延長。

  (3)DIC伴局部繼發性纖溶 血漿內血漿素和其激活物質均降低,而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物增加。

  3.感染 以呼吸道感染最常見,其他發泌尿感染,多為G-桿菌、G+球菌,也可有厭氧菌及霉菌感染。

  4.腎功能衰竭 FHF時腎功能異常達70%,急性腎小管壞死占半數。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細胞壞死、內毒素血癥、利尿劑應用不當、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關。有報告腎功能衰竭在FHF死因中占首位,值得注意。

  5.電解質酸堿平衡紊亂 低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀,呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。

  6.其他 低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門脈高壓及急性胰腺炎等。

  肝被膜血腫破裂:被膜下破裂,被膜下肝實質破裂,形成被膜下血腫是肝臟破裂的一種,肝臟破裂是指鈍器作用引起的肝臟破裂。由于外力直接作用于肝區,肝臟在前后腹壁與脊柱之間受擠壓,或人體在運動中因加速、減速牽引、扭轉都可使肝臟組織受到損傷。體檢肝臟增大,腹部有移動性濁音,肝濁音區擴大。

  血吸蟲導致的肝硬化:日本血吸蟲病,是日本血吸蟲寄生在門靜脈系統所引起的疾病。由皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染,主要病變為肝與結腸由蟲卵引起的肉芽腫。急性期有發熱,肝腫大與壓痛,腹瀉或排膿血便,血中嗜酸粒細胞顯著增多。慢性期以肝脾腫大為主。晚期則以門靜脈周圍纖維化為主,可發展為門靜脈高壓癥,巨脾與腹水。

  肝功能受損:肝臟最容易受到毒性物質損害,造成化學性肝損傷。肝功能受損是指某些致病因子,包括感染性和非感染性的,導致肝的功能發生了變化,造成了肝不能發揮它的正常功能,使得它的功能發生了受損性的變化。

  “肝臟彌漫性病變”:是肝臟組織病變在影像學檢查的一種表現,也可以稱之為肝纖維化。肝纖維化是肝臟內彌漫性細胞外基質的過度沉積,是多種致病因子刺激下,活化的肝星狀細胞生成大量膠原沉積于肝細胞間隙的結果。如果纖維組織不斷增生,侵入肝細胞內,破壞正常肝組織的結構,形成許多由纖維組織包繞的結節,肝臟質地變硬,這就是肝硬化。

  基本原則:①加強監護,發現問題及時處理;②早期診斷,早期治療;③預防并發癥。

  一.病因治療

  對肝炎病毒所致FHF,有HBV、HCV、HDV重疊感染者,或在發病早期、病程進展較緩慢者可用抗病毒藥物,如干擾素等。藥物引起者應停用藥物。

  二.免疫調節

  不提倡用腎上腺皮質激素及免疫抑制劑。可適當用免疫增強劑,如胸腺肽,用法:每日6~20mg加入10%葡萄糖液250~500ml,緩慢靜脈滴注,每日1次,30日為1療程,用藥前做皮膚試驗。也可用新鮮血漿。

  三.胰高糖素-胰島素療法(GI療法)

  抗肝細胞壞死,促進肝細胞再生。用法為胰高糖素1mg,胰島素10U加入10%葡萄糖液500ml內,緩慢靜脈滴注,每日1~2次,與支鏈氨基酸為主的制劑聯用,療效較好。一般2~4周為1療程。

  四.肝性腦病治療

  1.14-氨基酸800、6-氨基酸520 前者適用于肝硬化肝性腦病。兩者均含支鏈氨基酸,不含芳香族氨基酸。用法為6-氨基酸520,每次250ml,每日2次,與等量10%葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串聯后緩慢靜脈滴注,至神志轉清醒減半量,直至完全清醒,療程5~7日。后用14-氨基酸800鞏固療效。注意復方氨基酸Sohamine或Freamine含較高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸,可促發肝性腦病。

  2.左旋多巴及卡多巴 用法為左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10%葡萄糖液500ml,緩慢靜脈滴注,每日1~2次。兩藥并用,可減少左旋多巴的副反應。注意不可與VitB6共用,因VitB6有多巴脫羧酶作用,使左旋多巴脫羧,使腦內多巴胺濃度降低而失去作用,療效不甚理想。

  3.控制氨的產生 應從以下3方面著手:

  (1)清潔洗腸 用食醋30ml加生理鹽水1000ml洗腸,或生理鹽水洗腸,每日2次。洗腸后用50%乳果糖30ml和新霉素100mg加生理鹽水100ml保留灌腸。

  (2)口服滅滴靈或氨芐青霉素。

  (3)乳果糖療法 可酸化腸道環境、降低血氨,清除內毒素血癥。用法為50%乳果糖30~50ml,每日3次,口服(昏迷者可鼻飼),以餐后服為宜,達到每日排兩次糊狀便為準。

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