腫瘤浸潤及轉移癥　　局部擴展是大腸癌最常見的浸潤形式，癌瘤侵及周圍組織常引起相應的病征，如直腸癌侵及骶神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續(xù)疼痛，肛門失禁等。由于癌細胞的種植脫落，直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內(nèi)捫及塊物，播散廣泛者可出現(xiàn)腹水。早期癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周圍的淋巴間隙擴散，以后則由淋巴管轉移到淋巴結。當癌細胞轉移到腹主動脈旁淋巴結進入乳糜池后，可通過胸導管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結轉移，引起該處淋巴結腫大。尚有少數(shù)患者由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細胞逆行播散，在會陰部出現(xiàn)無數(shù)彌漫性小結節(jié)，女性患者，腫瘤可轉移至兩側卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大腸癌亦可經(jīng)血行轉移到肝、肺、骨等處?！　z查　　1.糞便隱血試驗 糞便隱血試驗是大腸癌早期發(fā)現(xiàn)的手段之一　　2.癌胚抗原(CEA)檢查 CEA不具有特異性診斷價值，既有假陽性又有假陰性?！　?.細胞與組織學診斷 病理學診斷是用以明確診斷以及擬訂治療方案所必需的依據(jù)，包括脫落細胞學檢查和活檢組織標本病理檢查。　　4.遺傳學檢查 近10余年來分子遺傳學揭示了許多與腫瘤發(fā)生有關的基因，人們越來越對分子遺傳學與腫瘤的發(fā)生有了更多的關注和了解　　5.直腸粘液T抗原試驗 又稱半乳糖氧化酶試驗，是檢測大腸癌及癌前病變特異標記物的簡便方法，只要將直腸指套上沾液涂抹在特制的紙膜或玻片上，經(jīng)半乳糖氧化酶反應及雪夫氏試劑顯色，便可判斷患者腸粘膜是否有T抗原表達

　　一.右半結腸癌 　　突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血。部分可出現(xiàn)粘液或粘液血便，便頻、腹脹、腸梗阻等癥，但遠較左半結腸少見。右半結腸腸腔寬大，原發(fā)癌待發(fā)現(xiàn)時常已增大甚大，以潰瘍腫塊多見，許多患者可于右腹部捫及腫塊，除非癌腫直接累及回盲瓣，一般較少出現(xiàn)腸梗阻。由于大便在右半結腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便在右半結腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就較少，多數(shù)出血是因癌腫壞死潰瘍所致，因血液與糞液均勻混合而不易察覺可致長期慢性失血，患者往往因貧血而就醫(yī)。腹痛亦多見，常為隱痛，多由腫塊侵及腸壁所致。癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等?！　《?左半結腸癌　　突出癥狀為大便習性改變、粘液血便或血便、腸梗阻等。左半結腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤生長，易致腸腔縮窄，故便秘多見。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動亢進，故在便秘后又可出現(xiàn)腹瀉，常兩者交替出現(xiàn)。由于大便進入左半結腸漸由糊狀變成團狀，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見，患者常就醫(yī)較早，因長期慢性失血所致貧血就不如右半結腸突出。癌腫向腸壁四周浸潤致腸腔狹窄引起的腸梗阻多為慢性不完全性，患者常有較長期的大便不暢，陣發(fā)性腹痛等。由于梗阻部位較低，嘔吐多不明顯?！　∪?直腸癌 　　突出的癥狀為便血、排便習慣改變及因晚期癌腫浸潤引起的伴發(fā)病征。原位癌部位較低，糞塊較硬，癌腫易受糞塊摩擦而易引起出血，多為鮮紅或暗紅色，與成形糞便不混或附于糞柱表面而誤診“痔”出血。因病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易被誤診為“菌痢”或“腸炎”。癌腫環(huán)狀生長導致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形變細，晚期表現(xiàn)為不全梗阻癥。

　　1.一級預防　　(1)調(diào)整飲食習慣和生活方式：由于高蛋白、高脂肪、缺乏維生素A及低纖維素，飲食習慣和生活方式與結腸癌的發(fā)生有重要的關系。因此，在飲食習慣和生活方式方面應該提倡增加以高纖維的水果香蕉、綠葉蔬菜(洋白菜、青菜、土豆、紅薯等)、谷類(如玉米)粗制的碳水化合物比例，減少脂肪及動物蛋白(如牛肉)及精制碳水化物的比例，增加大便量和腸道排泄速度，這樣，一方面可減少腸內(nèi)中性固醇及膽酸濃度，也就降低了腸內(nèi)細菌的降解的致癌物質(zhì)或協(xié)同致癌物質(zhì)，另一方面，因大便量增加，加快了排泄速度，使上述致癌物或協(xié)同致癌物質(zhì)與結腸黏膜接觸時間縮短，可減少結腸癌的發(fā)病率。　　此外，有人認為亞硝胺類化合物中的致癌物質(zhì)不僅是人類食管癌和胃癌的重要病因，也可能是結腸癌的致病因素之一，為了減少體內(nèi)亞硝胺的產(chǎn)生，應該①食用富含維生素C的食物，以抑制體內(nèi)亞硝酸胺的形成。如在吃雞蛋及火腿時可同時喝一杯桔子汁或增加新鮮蔬菜及水果的食入。②增加維生素E攝入。③正確貯存蔬菜，減少亞硝酸鹽生成途徑。④盡可能食用新鮮的肉類。　　總之，盡管結腸癌的確切病因不十分明了，但大量的研究證實結腸癌的發(fā)生與飲食習慣和生活方式有重要的關系，應提倡低脂肪、低蛋白、高纖維素及粗制碳水化合物食物為主，多食用新鮮蔬菜及減少亞硝酸胺在體內(nèi)生成，增加大便量，加速糞便的排泄，在結腸癌的預防上有重要的價值。　　減少、消除大腸癌的致病因素，抑制正常細胞的癌變過程?！　★嬍痴{(diào)整　　雖然大腸癌有一定的遺傳傾向，但絕大多數(shù)散發(fā)性的大腸癌與環(huán)境因素，特別是飲食因素密切相關，對飲食干預，可以降低大腸癌的發(fā)病率?！　、倌芰繑z入 能量攝入與大腸癌發(fā)生有關。大部分的研究表明，總的能量攝入與大腸癌危險性有關系，無論攝入的能量是蛋白質(zhì)、脂肪還是碳水化合物。減少能量的攝入有可能降低大腸癌的發(fā)病率。　　②脂肪與紅肉 大腸癌的發(fā)生與動物脂肪和肉類密切相關，有研究表明高脂射入的婦女與低脂婦女相比大腸癌相比大腸癌風險增加32%。而肉類中攝入紅肉是大腸癌發(fā)生的一個強的危險因素。減少食物中脂肪的含量，特別是盡量少吃煎烤后的棕色肉類，有助于大腸癌的發(fā)生?！　、鬯⑹卟撕蜕攀忱w維 纖維素能增加糞便量，稀釋結腸內(nèi)的致癌劑，吸附膽汁酸鹽，從而能減少大腸癌的發(fā)生。因此在平時的飲食，應該盡量多攝入蔬菜、水果、纖維素，合理飲食，減少大腸癌的發(fā)生?！　、芫S生素與微量元素 有研究表明，補充維生素A、C、E能使腺瘤患者的結腸上皮過度增生轉化為正常，但目前資料并不支持用抗氧化維生素來預防大腸癌。微量元素與大腸癌的關系，目前研究還不甚詳細。葉酸能減少大腸癌的發(fā)病，但具體機制不清楚。　?、萆攀晨怪掳┰?膳食中的大蒜、洋蔥、韭菜、蔥中含有的硫醚;柑桔類含有的萜;葡萄、草莓、蘋果中含有的植物酚以及胡蘿卜、薯蕷類，西瓜中含有的胡蘿卜素，都被認為是能夠抑制突變，具有抗癌作用。尤其是大蒜，有研究表明，大蒜是具有最強保護作用而使人們免患遠端結腸癌的蔬菜?！　「淖兩盍晳T　?、?肥胖與運動 肥胖尤其是腹型肥胖是獨立的大腸癌的危險因素，體力活動過少是大腸癌的危險因素。體力活動可以影響結腸蠕動有利于糞便排出，從而達到預防大腸癌的作用。　?、?吸煙 吸煙與大腸癌的關系還不十分肯定，但吸煙是大腸腺瘤的危險因素已經(jīng)得到證實，目前研究認為，吸煙是大腸癌基因產(chǎn)生的刺激因素，但需要經(jīng)過大約40年的時間才能發(fā)生作用?！　、?飲酒 酒精的攝入量與大腸癌的有關系，酒精也是大腸腺瘤的危險因素，但具體原因不清楚。減少酒精攝入量有利于預防大腸癌?！　、?生殖因素 激素與生殖因素可能影響大腸癌的發(fā)生，美國研究表明，單身女性的大腸癌發(fā)病率高于結婚女性，有人認為這與激素能影響膽汁酸鹽代謝有關?！　∷幬铩　≡S多流行病學研究顯示，長期服用非甾體類抗炎藥者，大腸癌發(fā)病率降低。每月服用10~15次小劑量阿司匹林，可以使大腸癌的相對危險度下降40%~50%。但也有研究并不支持這一說法，并且服用非甾體類抗炎藥的用量、用藥時間、長期應用所致的副作用也有待于進一步研究?！　≈委煱┣安∽儭　〈竽c腺瘤患者、潰瘍性結腸炎患者，大腸癌發(fā)病率明顯增加，通過普查與隨訪，盡早切除腺瘤，治療結腸炎，可降低大腸癌的發(fā)病率、死亡率。尤其是對于有家族史者，通過遺傳學檢查，篩查處高危人群，進行結腸鏡檢查，是大腸癌預防工作的重要方面?！　?2)積極治療癌前病變：　?、俅竽c腺瘤：大腸腺瘤與結腸癌有密切關系，Morson認為多數(shù)結腸癌組織學來源于先存的良性腺瘤，其癌變過程為腺瘤→原位癌→浸潤癌，全過程一般需數(shù)年，緩慢者約需10年，快速者2年以內(nèi)即可癌變。腺癌內(nèi)一旦發(fā)生癌灶，在促癌物質(zhì)的作用下便迅速發(fā)育形成臨床可辨認的形狀，甚至較大的腺瘤發(fā)生多中心癌灶后，可在1年內(nèi)形成潰瘍型癌。　　大腸腺瘤的早期治療是預防大腸癌發(fā)生的重要措施。因此，一旦發(fā)生大腸腺瘤應盡早切除，目前隨著內(nèi)鏡治療技術的發(fā)展，不斷提高和普及，大部分大腸腺瘤樣息肉不需開腹手術，可經(jīng)內(nèi)鏡完整地摘除，病人痛苦小，并發(fā)癥少，費用較低，可同時對多枚息肉切除，并可收集切除的樣本進行病理組織學檢查。因為大腸腺瘤的切除術后再發(fā)率高達30%，尤其是術后第1年復發(fā)的危險性為正常同年齡人群的16倍。因此，主張術后至少在4年內(nèi)，每半年應作結腸鏡檢查或氣鋇雙重造影1次，為防止切除不完全，首次檢查應在術后6～12周進行。據(jù)統(tǒng)計、再發(fā)與年齡、腺瘤大小、部位似乎無明顯關系，若經(jīng)局部切除之腺瘤已有癌變者，則發(fā)生大腸癌的可能性為16%～20%，有人報道，應視為高發(fā)人群隨診檢查?！　、谘装Y性腸?。貉装Y性腸病包括潰瘍性結腸炎和克隆病，其病因尚不十分清楚，但可能與免疫因素有密切關系，主要病變在結腸，以非特異性炎癥為特征，伴有增生性息肉形成，病情反復發(fā)作，遷延不愈，研究表明：炎癥性腸病并發(fā)大腸癌的機率明顯高于正常人，癌變的發(fā)生率約5%，但若病程超過10年、癌變的發(fā)生率則高達20%，因此歐美國家特將此病視為癌前狀態(tài)。故早期治療炎癥性病變及定期復查隨訪結腸鏡是結腸癌預防的重要措施。有關炎癥性腸病的早期治療詳見有關章節(jié)。　　③大腸慢性炎癥：血吸蟲病、阿米巴腸病患者發(fā)生大腸癌的機率明顯高于正常人群，有報道1193例流行區(qū)的大腸癌病理標本中，合并血吸蟲病的合并率是10.8%，1974年浙江省報道在血吸蟲病流行區(qū)進行大腸癌普查，其患病率為44.19/10萬，遠比非流行區(qū)高。但癌變機制不十分清楚，但血吸蟲病并發(fā)大腸癌具有分化程度較好、惡性度低、發(fā)病年齡較早(平均年齡38.15)的特點。因此，對大腸慢性炎癥及血吸蟲病應盡早徹底治療，以防大腸癌的發(fā)生，血吸蟲病的詳細治療措施見有關章節(jié)。　　2.二級預防 大腸癌的診斷近年來雖然根據(jù)病史、體征、X線和結腸鏡及組織學檢查等已具有一整套診斷方法，但多數(shù)病例的診斷仍嫌偏晚，早期診斷率不高，等到發(fā)現(xiàn)已經(jīng)擴散到腸道外，如果腫瘤已侵犯淋巴結，5年生存率減至25%，如果已有內(nèi)臟轉移，如肝、肺，5年生存率只有5%，相反如果在腫瘤僅僅限于黏膜層時就予以治療則存活率可達100%?！　〈竽c癌早期癥狀包括：①持續(xù)1～2周的腹痛;②排便困難或大便習慣或大便性狀改變;③大便內(nèi)帶血或大便變黑;④腹部出現(xiàn)包塊。當出現(xiàn)上述情況時，應引起足夠的重視。進行早期檢查的方法一般有3種：一是肛指檢查，二是大便潛血試驗，三是結腸鏡檢查。特別是肛門指診檢查簡單易行，檢查深度可達12.5～15cm，對直腸癌早期診斷有重要的價值。　　大腸癌一經(jīng)確診后，應及時徹底治療。目前大腸癌最重要的治療手段是手術切除腫瘤所在的腸段及其相應的腸系膜和所屬區(qū)域性淋巴結。其次為化學治療;化療主要用于手術切除術后預防復發(fā)和治療未切除干凈的殘余癌，最常用的藥物為5-FU，每月1～2次，每次250～500mg，靜脈緩慢注射，無毒副反應者可持續(xù)6個月～1年，也可采用間斷給藥法。對于不能手術切除者也可作放射治療及中醫(yī)藥治療。