一、診斷
1、早期表現(xiàn)
可持續(xù)幾天至數(shù)周，應(yīng)注意及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。一般是在上述誘因后出現(xiàn)。
(1)行為變化，包括輕訴性格變化經(jīng)，常用欣快激動或淡漠少言，衣冠不整，隨地便溺，舉止反常。
(2)思維混亂，陳述不正常。包括言語不清，對時(shí)間、人、地點(diǎn)的概念混亂，還會出現(xiàn)幻覺、恐懼和煩躁。
(3)失眠或晝睡晨醒。
2、后期表現(xiàn)
(1)雙上肢撲翼樣震顫(囑其雙手平舉而不由自主地出現(xiàn)上下抖顫)，肌張力高，陣發(fā)性抽搐，神志模糊至昏迷，腦電圖不正常。
(2)重癥肝炎，肝硬化病人常伴有黃疸、腹水、蜘蛛痣、肝掌、皮膚出血點(diǎn)。
(3)病人呼氣時(shí)可嗅到特殊氣味，似泥土味、果味，俗稱“肝臭”。
(4)化驗(yàn)檢查示肝功能不正常，血氨升高。
肝下垂應(yīng)與肝大相鑒別，前者除肝下緣超出肋弓緣以下外，肝上界及肝濁音界也下移，因而肝濁音界面積不擴(kuò)大，且取仰臥位進(jìn)行深呼吸后肝位置常可恢復(fù)。輕度肝下垂并不少見。
①應(yīng)注意出血傾向，防止凝血因子的衰減。
②避免并發(fā)細(xì)菌、霉菌和其他病毒性感染。
③慎重放腹水，只有在大量腹水、壓迫癥狀明顯、循環(huán)障礙時(shí)作為配合治療的一種措施。一般1次放腹水量不宜超過1～2l，以稍能緩解壓迫癥狀為度。嚴(yán)防因放腹水導(dǎo)致腹腔感染、放腹水過急引起暈厥及入肝血驟降而加速肝細(xì)胞壞死，促發(fā)肝昏迷。可在放腹水前先注高滲葡萄糖、補(bǔ)充血漿白蛋白或輸血。
④禁用麻醉安眠藥。于肝昏迷前期煩躁時(shí)，可予非那根，必要時(shí)可服水合氯醛，注射副醛或用水合氯醛灌腸。
⑤注意預(yù)防、清除和抑制微生物內(nèi)毒素和腸道含氨物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收。
⑥禁用氯化銨、水解蛋白及醋氮酰胺等使氨增高的藥物。
⑦有昏迷前期癥狀時(shí)，宜早期應(yīng)用降低血氨和清除、取代假性神經(jīng)介質(zhì)的藥物。
⑧積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。
⑨供給足量葡萄糖、維生素與能量代謝藥物。
⑩特別要防止缺氧、低血鉀和腦水腫的產(chǎn)生。
二、處理措施
(1)一般支持療法：停止供給蛋白質(zhì)，以葡萄糖液來維持每日必需的熱量。適
當(dāng)補(bǔ)充維生素類(維生素B1、B2、C等)亦屬必要。有條件者可多次小量輸血，并應(yīng)用三磷酸腺苷及輔酶A等。
(2)降低血氨的藥物：①谷氨酸鈉：以28.75%谷氨酸鈉100～200mL/日，加入到給病人輸液的液體中，或分兩次作靜脈滴注(可加于10%葡萄糖溶液500～1000mL作靜脈滴注)，用于血液pH值在酸性范圍者效果好。如同時(shí)給三磷酸腺苷及鎂鹽，效果更佳。②精氨酸：它對氨合成尿素的鳥氨酸循環(huán)系統(tǒng)有催化作用，用藥后可降低血氨。其溶液為酸性，且不含鈉，無導(dǎo)致水鈉潴留之弊。一般每250～350g加于10%葡萄糖溶液500～1000mL中靜脈滴注。同時(shí)肌注三磷酸腺苷20mL及255硫酸鎂3～5mL，效果會更顯著。但由于肝性昏迷時(shí)尿素循環(huán)系統(tǒng)中的酶，如精氨酸酶、精氨酸合成酶等的活性降低，故其療效不理想。③γ-氨酪酸：2～3g/次加入5%～10%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，文獻(xiàn)報(bào)道可取得顯著效果。臨床應(yīng)用γ-氨酪酸除有解除患者的精神神經(jīng)癥狀外，并有降低血氨作用。從藥理觀點(diǎn)出發(fā)，γ-氨酪酸用于治療抽搐、躁動等興奮型最為合適，但總的療效不夠理想。④魚精蛋白：它含精氨酸80%以上，注入后逐步釋出精氨酸而起去氨作用。此藥價(jià)廉，副作用小，且有止血作用。魚精蛋白100mg用10%葡萄糖液20mL稀釋后靜脈注射，每天3～4次，同時(shí)加用三磷酸腺苷及鎂鹽肌注。
(3)清除腸內(nèi)毒性物質(zhì)及控制腸道產(chǎn)氨：①通過鼻飼注入50%硫酸鎂溶液20～40mL作導(dǎo)瀉，或以生理鹽水、食醋作灌湯，以清除腸內(nèi)毒性產(chǎn)物。②用新霉素4～6g/日，以減輕低蛋白質(zhì)或氨基酸的分解，從而防止氨及其他毒性物質(zhì)的產(chǎn)生。若有肝腎綜合征時(shí)，可改用巴龍霉素40萬每日4次，5～7天為一療程。③1-4β半乳糖苷-果糖在小腸不吸收
，當(dāng)進(jìn)入結(jié)腸后，在細(xì)菌作用下分解為有機(jī)酸，使結(jié)腸內(nèi)容物趨酸性，故可阻礙氨的吸收。劑量為10g，每日3次，可增至15g，每日5次。其副作用是腹脹、腹瀉等，必要時(shí)可加用胰酶。④雙歧乳酸桿菌奶含有嗜酸性乳酸桿菌，用后可使腸內(nèi)容物酸化，減輕氨的吸收；可避免因長期應(yīng)用新霉素致腸內(nèi)菌群失調(diào)或霉菌生長；可增加腸腔內(nèi)氫離子，使易透過血腦屏障的非游離氨變?yōu)椴灰淄高^血腦屏障的無毒的游離銨。其劑量是20g，每日3次，可增至40～60g，每日5次。(4)補(bǔ)充鉀鹽：一般在24小時(shí)內(nèi)給氯化鉀2～4g，每1g氯化鉀溶于5%～10%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，或鼻飼新鮮果汁、氯化鉀溶液等。并應(yīng)注意酸堿平衡，低鉀堿中毒時(shí)可給精氨酸，酸中毒時(shí)給谷氨酸鈉，嚴(yán)重酸中毒時(shí)給50%碳酸氫鈉。
(5)控制全身細(xì)菌感染：酌情應(yīng)用強(qiáng)而有力、毒性小的抗生素。
(6)腎上腺皮質(zhì)激素：目前認(rèn)為激素療法是非特異性療法，故一般不作常規(guī)使用，即使應(yīng)用，亦以中量(氫化考的松100mg)、短期(3～7天)為宜。在特殊情況下，慎用中等劑量(氫化考的松300～400mg)，療程1周左右。
(7)左旋多巴：根據(jù)假性神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說，左旋多巴可補(bǔ)充正常神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的含量，從而排擠神經(jīng)角突對假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)的攝取、儲存與釋放，恢復(fù)神志。其劑量為0.25～2.5g/日，可靜滴、肌注或口服(鼻飼或灌腸)。
(8)對癥處理：煩躁時(shí)可用安定或異丙嗪等，腹脹時(shí)用針灸，出血用云南白藥等止血劑或輸注新鮮血。
(9)中醫(yī)中藥：治療原則是清熱解毒，芳香開竅，保護(hù)肝臟，調(diào)整代謝等。應(yīng)用茵陳解毒湯、犀角地黃湯、安宮牛黃丸、至寶丹等，可通過鼻飼給藥。亦可用安宮牛黃丸針劑(醒腦靜)肌注或靜脈注射，每天2次，每次2～4mL。
三、預(yù)防
①應(yīng)注意出血傾向，防止凝血因子的衰減。
②避免并發(fā)細(xì)菌、霉菌和其他病毒性感染。
③慎重放腹水，只有在大量腹水、壓迫癥狀明顯、循環(huán)障礙時(shí)作為配合治療的一種措施。一般1次放腹水量不宜超過1～2l，以稍能緩解壓迫癥狀為度。嚴(yán)防因放腹水導(dǎo)致腹腔感染、放腹水過急引起暈厥及入肝血驟降而加速肝細(xì)胞壞死，促發(fā)肝昏迷。可在放腹水前先注高滲葡萄糖、補(bǔ)充血漿白蛋白或輸血。
④禁用麻醉安眠藥。于肝昏迷前期煩躁時(shí)，可予非那根，必要時(shí)可服水合氯醛，注射副醛或用水合氯醛灌腸。
⑤注意預(yù)防、清除和抑制微生物內(nèi)毒素和腸道含氨物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收。
⑥禁用氯化銨、水解蛋白及醋氮酰胺等使氨增高的藥物。
⑦有昏迷前期癥狀時(shí)，宜早期應(yīng)用降低血氨和清除、取代假性神經(jīng)介質(zhì)的藥物。
⑧積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。
⑨供給足量葡萄糖、維生素與能量代謝藥物。
⑩特別要防止缺氧、低血鉀和腦水腫的產(chǎn)生。
