結腸癌一般護理
結腸癌護理
我國結腸癌粗病死率為4.01/10萬(男性4.35/10萬，女性3.65/10萬)，結腸癌病死率性別比例為1.35∶1，男性高于女性。早期結腸癌病人術后的5年生存率為95%～100%，多數學者認為只要治療措施正確，5年生存率達到100%是可能的。周錫庚報告62例早期結腸癌、黏膜癌，5年、10年生存率均為100%;黏膜下層癌5年生存率100%，10年生存率為96.6%。結腸癌的死亡原因主要為：①腫瘤對機體組織、器官的破壞;②營養消耗致多臟器功能衰竭;③腸梗阻;④腸道穿孔、出血、感染;⑤醫源性死亡;⑥腫瘤壓迫雙側輸尿管，因尿路梗阻，尿毒癥而死亡。在決定結腸癌療效的眾多因素中，腫瘤的病理分期是最重要的因素。此外，腫瘤的病理類型，患者的年齡、性別，病程，腫瘤的部位、大小，轉移與浸潤的程度，手術治療方式，術后輔助治療，病人的全身狀況，術后并發癥出現的大小及多少等對預后均有不同程度的影響。上海醫科大學腫瘤醫院1385例結腸癌的5年、10年生存率分別為48.9%和43.6%，其中1061例直腸癌術后5年、10年生存率分別為47.2%及40.3%，324例結腸癌術后5年、10年生存率分別為54.6%及53.9%。綜合目前國內報道結腸癌根治術后患者的5年生存率為67%～84%。日本資料表明，20世紀90年代以后Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期的比值已達到1.2∶1，國內20世紀80年代的資料顯示僅為0.76∶1。天津醫科大學腫瘤醫院1990～2000年1675例結腸癌Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期的比值為0.957，較80年代有明顯提高，但是與國外仍有差距。對于女性以及沒有疼痛癥狀的病人，生存期有延長的趨勢。局部再次出現復發的幾率在術后1年、3年及5年分別為24%、41%、47%。結腸癌肝轉移可以手術切除的病人，術后2年、3年及5年生存率均較以前有明顯提高。而影響其預后的主要因素有以下幾方面：①原發癌病理分期;②肝轉移病灶的范圍;③肝轉移伴肝外轉移者;④肝轉移癌的數目;⑤肝切緣距腫瘤邊緣的距離;⑥原發癌切除后無瘤間隔期;⑦肝切除前血清CEA水平。過去一般認為，同時多發結腸癌的預后較單發結腸癌差，但近期國內外很多報道說明如能及時發現，并行根治性切除的同時多原發結腸癌，其預后仍較好。異時性多原發結腸癌如能及時發現，并得到根治性切除者，預后不比單發癌差甚至優于單發癌者。由于防癌知識的普及，現代檢測手段及治療方法的不斷改進，結腸癌的治愈率已有所提高。
影響結腸癌的預后因素可以概括為臨床因素和生物學因素。
1.臨床因素
(1)年齡：
一般認為年齡小的結腸癌患者預后差，尤其是30歲以下的青年患者為著。具體分析表明青年人臨床癥狀不明顯，確診時絕大多數為Ⅲ、Ⅳ期病例，手術根治的幾率相對較低。國內資料顯示，無淋巴結轉移的Ⅰ、Ⅱ期癌患者5年生存率與中老年組相似，生存率均在80%～85%之間;但在淋巴結有轉移的Ⅲ、Ⅳ期病人，青年組的5年生存率18%～28%，老年組可達45%～65%。由于青年人結腸癌病期晚，其黏液癌和分化差的癌占的比例較大，淋巴結轉移和鄰近臟器的侵犯者居多，增加了治療難度，雖應用綜合治療手段，總的5年生存率仍較低。30歲以下組中預后最差的低分化腺癌和黏液細胞癌分別占27%和43.5%，而30歲以上組中兩者僅占6.3%和5.5%。由于黏液腺癌惡性程度高，因此向腔內發展前就已存在向腸壁和遠處的浸潤轉移。但對于那些病期較早的黏液腺癌，Ⅰ、Ⅱ期、無淋巴結轉移及局部廣泛浸潤者，與其他分化較好的癌預后相比無顯著差異。國內浙江大學腫瘤研究所30歲以下患者5年生存率為31.9%，65歲以上者為69%。即便是同一分期的病變，年輕患者的預后也比老年患者差。對于青年期結腸癌若能在Ⅰ、Ⅱ期診斷和手術，其預后仍然較好，若已有淋巴結轉移者預后較差，故青年期的結腸癌早期診斷尤其重要。國內青年期結腸癌的5年生存率比國外高，國內5年生存率為30%～65%，而國外僅為16.7%～67.8%。但應注意，40歲以后結腸癌的發病率有逐漸上升的趨勢。
(2)性別：
一般認為，男女由于解剖生理差異，預后有所不同，男性預后較女性差。浙江大學腫瘤研究所743例結腸癌多因素分析顯示，65歲以上組女性5年生存率明顯優于男性(69%，60%，P<0.01)。這一現象在直腸癌中表現更加明顯。結腸癌病例中，女性患者的10年生存率略高于男性。
(3)發病部位：
結腸癌的發病部位也影響預后，一般認為距肛門愈遠，預后愈好。結、直腸癌的中位生存時間分別為80.19±1.87個月和72±6.48個月，前者的5年和10年生存率均高于后者15個百分點。在有淋巴結轉移的Dukes C期病人中結腸癌預后明顯優于直腸癌。
(4)病程：
患者的癥狀主要根據其本人的主述，缺乏客觀指標。一般認為無癥狀(普查發現等)患者的預后顯著優于有癥狀者。出現臨床癥狀后病程的長短亦與預后有一定關系，病程愈長，病灶發展愈嚴重，預后愈差。多數是由于誤診造成病程的延長，給腫瘤生長造成了時間上的條件，加之腫瘤細胞倍增時間短，造成病情發展迅速，使大部分結腸癌失去了最佳治療時機。患者癥狀期不足30天、1～3個月、3～6個月、6～12個月以及1年以上者的10年生存率，分別為56.81%、50.36%、33.91%、34.53%和23.37%(P=0.0943)。在有癥狀的患者中，僅表現為出血者術后生存率要高于出現其他癥狀的患者。當結腸癌患者出現梗阻和穿孔的時候，其預后要比沒有出現梗阻穿孔的患者差。結腸癌患者病期晚則預后差，周圍神經受侵犯、直腸周周脂肪組織的浸潤以及血管內腫瘤栓塞等均為預后不良的因素。
(5)腫瘤的直徑：
腫瘤直徑越大，預后越差。有資料顯示腫瘤直徑小于4cm、4～8cm及大于8cm的3組間預后具有顯著的差異。同樣，全周環狀生長及在腸腔內形成狹窄出現不同程度腸梗阻者，其淋巴及血行轉移的機會明顯增加，以及腫瘤的浸潤固定均可影響預后。青年人結腸癌侵犯周徑超過1/2周者明顯多于中老年人，大多數患者就診時已侵犯漿膜或外膜，因此預后相對較差。
(6)圍術期輸血：
一般認為輸血可以降低患者的免疫力、增加術后感染性并發癥的發生率。天津腫瘤醫院1組結腸癌資料的單因素分析顯示，圍術期未輸血和輸血400ml及輸血>800ml組間患者生存率的差異有統計學意義。圍術期輸血，可能會增加術后復發的危險，其原因可能是輸血有抑制免疫的作用。輸血對于局部復發的影響要比對遠處轉移的影響大。
(7)腫瘤的病理類型：
有人將結腸癌組織類型分為3大組：高分化組(高分化腺癌和乳頭狀腺癌)、中分化組(中分化腺癌和黏液腺癌)、低分化組(印戒細胞癌和未分化癌)，其5年生存率分別為70.3%、49.6%和26.6%，差異具有統計學意義。天津腫瘤醫院1組1675例結腸癌病例的單因素分析證實，腫瘤的病理類型是影響患者預后的極顯著因素。多因素分析證實，病理類型是直腸癌患者預后的獨立影響因素。一般認為黏液癌和低分化癌多呈浸潤性生長，以單個的癌細胞及小的癌巢彌散于組織間隙，具有很強的向周圍組織及血管、淋巴管的浸潤能力，容易發生遠處轉移，預后差。但對于那些病期較早的黏液腺癌，即Ⅰ、Ⅱ期癌無淋巴結轉移者，與分化較好癌的預后無顯著差異，5年生存率可達80%以上。老年人結腸癌的組織類型中，由于腫瘤細胞的倍增時間較長，腫瘤生長速度較緩慢，發生侵及血管、神經、淋巴管的幾率較低，是其預后較好的主要原因。
(8)腫瘤的病理分期：
在眾多因素中，腫瘤的病理分期是影響患者生存的最主要因素。淋巴結轉移是1個重要的預后因素。有些學者認為，受侵淋巴結的位置對預后的影響要比受侵淋巴結的數量大許多。但這并不意味著遠處淋巴結轉移對預后不起作用。
(9)腫瘤的根治程度：
單因素及多因素分析均顯示腫瘤的根治程度是影響患者預后的非常顯著的獨立因素。從對直腸癌病例的分析中發現，在手術過程中應該盡力避免R1術爭取達到R0(鏡下完全切除腫瘤)。必要時可以采取聯合臟器切除，以求達到R0要求。天津腫瘤醫院1組結腸癌資料結果顯示，通過聯合臟器切除，患者的療效遠優于R1和R2術。Galandiuk等對結腸癌行根治術后復發的方式進行了總結，發現直腸癌的局部復發率要高于結腸癌，這在一定程度上與在盆腔的狹小空間內行廣泛切除較困難有關。
2.生物學因素
(1)癌胚抗原(CEA)：
結腸癌患者術前CEA水平隨腫瘤的臨床分期而升高，術前CEA值是影響患者預后的獨立因素。術后CEA水平再度升高者，腫瘤復發的危險極高，依據CEA引導2次探查手術時，95%的病例可以發現復發病灶。
(2)DNA異倍體：
結腸癌標本中DNA異倍體的含量與腫瘤的分化程度及臨床病理分期呈負相關。腫瘤分化越差，分期越高，異倍體含量越高。異倍體患者的5年生存率僅為19%。
(3)其他生物學因素：
YKL-40是18醣基水解酶家族成員之一。屬于生長因子，能刺激內皮細胞的遷徙，YKL-40同時也在炎癥及結締組織退化過程中發揮作用。研究發現，患者血清中YKL-40的水平升高預示著患者愈后不良。多因素分析顯示，YKL-40升高是影響結腸癌患者預后的獨立因素。因此，YKL-40可以作為監測患者術后復發轉移的重要指標之一。
P-糖蛋白(P-glycoprotein，Pgp)陽性患者手術后生存率高于Pgp陰性者。另外，腫瘤組織內精胺(spermine)水平影響腫瘤的生物學行為，也是結腸癌患者的預后影響因素。
進展期結腸癌患者血漿中血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平顯著增高，可以作為預后預測指標。VEGF高的病例需要包括化療和生物治療在內的進一步輔助治療。腫瘤內微血管密度(intratumoral microvessel density)與顯著的淋巴細胞浸潤有高度的相關性，因此可以間接作為結腸癌的預后指標。
多原發結腸癌進展較緩慢，無論同時癌或異時癌，預后均較好。總的說來，同時癌的5年生存率與單發結腸癌相仿，而異時癌5年生存率則好于單發結腸癌。國內報道同時癌術后5年生存率為35.7%～70%，異時癌術后5年生存率為84.6%～93%。異時癌的預后好于同時癌，第1癌和第2癌的時間間隔越長則預后越好。而同時癌患者預后不良的主要原因是部分患者發現時已屬晚期。所以，提高同時癌的早期診斷率，并對異時癌盡量爭取再行根治性手術，是改善多原發結腸癌預后的行之有效的途徑。
