急性心肌梗死鑒別診斷

一、鑒別

1.主動脈夾層

主動脈夾層常產生類似MI的胸痛。其胸痛的部位常較高，近胸的出口處;呈撕裂狀;起病常較AMI更為突然;疼痛迅速達高峰且范圍廣泛，常反射到背、腰、腹和小腿;疼痛多持續(xù)不緩解，雖可有休克癥狀，但病程中常伴有高血壓。主動脈夾層可產生壓迫癥狀，致使雙側上肢的血壓不一致，單或雙側脈搏、頸動脈搏動減弱等。X線和超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)主動脈明顯增寬，無AMI心電圖及血清酶學的特征性改變。為肯定主動脈夾層，常需做超聲波檢查主動脈造影和(或)磁共振檢查。

　　如主動脈夾層侵及冠狀動脈時可出現(xiàn)MI，但很少見。大約5%～10%的主動脈夾層患者沒有胸痛。

　　2.不穩(wěn)定型心絞痛

其疼痛部位和性質雖與AMI相似，但心絞痛發(fā)作時間一般不超過半小時;多不伴有惡心、嘔吐、休克等;無血清酶學的特征性變化(心肌肌鈣蛋白T可以增高);發(fā)作時雖有ST段和T波改變，但為一過性，心絞痛發(fā)作時ST段明顯下降，或伴有T波倒置，應注意與非ST段抬高型MI鑒別。變異性心絞痛發(fā)作時，ST段明顯抬高，T波直立，并可伴有室性心律失常或緩慢性心律失常，對應導聯(lián)ST段明顯下降，類似AMI早期圖形，但發(fā)作緩解后，ST段很快回到等電位線上。心絞痛發(fā)作時一般不出現(xiàn)病理性Q波。動態(tài)觀察血清酶學及心肌肌鈣蛋白T的變化是鑒別診斷的要點之一。

　　3.肺動脈栓塞

肺動脈栓塞起病突然，有胸痛、氣急、發(fā)紺、咯血或休克等表現(xiàn)，如無咯血癥狀有時極似AMI。但前者的發(fā)熱與白細胞增高多在24h內出現(xiàn);心臟體征方面可發(fā)現(xiàn)肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進;肺動脈栓塞心電圖改變較AMI快速而短暫，其心電圖呈急性電軸右偏，右室擴大及SⅠQⅢTⅢ，Ⅰ導聯(lián)新出現(xiàn)S波，異常Q波在Ⅲ導聯(lián)甚或aVF導聯(lián)伴有T波倒置，但Ⅱ導聯(lián)不出現(xiàn)Q波，有明顯順鐘向轉位;血清乳酸脫氫酶總值可增加，但其同工酶(LDH1)和磷酸肌酸激酶同工酶(cPK-MB)不升高。放射性核素肺灌注掃描有助于確診。

　　4.急性心包炎

本病常急性起病，伴有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛和ST段抬高。但心包炎病人在胸痛發(fā)生前或同時常有發(fā)熱、白細胞增高，胸痛于咳嗽、深呼吸時加重，在坐位并前傾時減輕，AMI時疼痛與呼吸和體位無關;前者在發(fā)病當天甚至數(shù)小時內即可聽到心包摩擦音，AMI引起的心包摩擦音多出現(xiàn)于發(fā)病后2～5天，有時持續(xù)時間很短;急性心包炎引起的心電圖改變?yōu)槠毡閷?lián)ST段呈弓背向下抬高，它不引起Q波，伴有心包積液時出現(xiàn)低電壓;急性心包炎無血清酶學的特征性變化;超聲心動圖可觀察心包積液的情況，AMI并有心包炎很少有積液，常見其梗死區(qū)室壁運動異常。

　　5.急腹癥

急性膽囊炎與膽石癥、潰瘍病穿孔、急性胰腺炎等常有上腹疼痛伴惡心、嘔吐或休克，易與疼痛部位不典型的AMI相混淆而引起誤診。可根據(jù)病史、腹部體征(急腹癥常有上腹明顯壓痛或反跳痛)、心電圖和(或)血清酶學檢查加以鑒別。需注意的是，冠心病患者常并有膽石癥，當發(fā)作膽絞痛時，易誘發(fā)心絞痛和心肌缺血的心電圖改變。

　　6.食管破裂

食管穿孔或破裂可引起嚴重的胸痛，常很快致死。緊急手術治療可將病死率降低到30%。食管破裂的75%是由器械操作引起，此外也可因異物或存留導管、鈍器傷或穿刺傷、胃潰瘍或食管癌產生壓迫性壞死所致。飽餐后干嘔或嘔吐也可引起食管自動破裂。病人的疼痛多位于劍突下且反射到肩胛間區(qū)，常伴有呼吸困難、大汗和發(fā)紺。接著出現(xiàn)蒼白、心動過速和休克以及縱隔氣體的體征(在胸壁、頸部和鎖骨上窩觸及捻發(fā)音)。心前區(qū)聽診可發(fā)現(xiàn)縱隔聽診摩擦音，即所謂Hamman征。

　　食管破裂的診斷基于嘔吐或食管機械操作后的癥狀和體征。站立位胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔氣體和胸腔積液。吞鋇X線檢查可肯定破裂的位置。有時破裂處可被封閉而不能由X線發(fā)現(xiàn)，此時做胸腔穿刺抽出酸性液體可說明有食管破裂。