擴張型心肌病鑒別診斷

一、鑒別

　　本病需與以下的疾病進行鑒別：

　　DCM缺乏特異性的診斷指標，診斷的確立常采取排除其他器質(zhì)性心臟病，且需與以下幾種心臟病鑒別。

　　1、風(fēng)濕性心臟病　

心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣區(qū)收縮期雜音，但一般不伴舒張期雜音，前者心臟雜音在心力衰竭時較響，心衰控制后，雜音減輕或消失，而后者在心衰控制后，雜音反而明顯，且常伴二尖瓣狹窄和(或)主動脈瓣雜音，在連續(xù)聽診隨訪中有助于鑒別診斷。超聲心動圖可顯示瓣膜有明顯病理性改變，而心肌病則無，但可見房室環(huán)明顯擴張。

　　2、心包積液　

心肌病時心臟擴大、心搏減弱，須與心包積液區(qū)別。心包積液時左心外緣叩診為實音，心尖搏動消失，心音遙遠，且在左緣實音界的內(nèi)側(cè)聽到。超聲心動圖可清晰見到心包積液區(qū)及判斷積液量多少，做出明確診斷。DCM在心衰時即使出現(xiàn)心包積液，其量甚少，并具大心腔二尖瓣小開口的特征。心肌病時心尖搏動向左下方移位，與心濁音界的左外緣相符，心包積液時心尖搏動常不明顯或處于心濁音界左外緣之內(nèi)側(cè)。二尖瓣或三尖瓣區(qū)收縮期雜音，心電圖上心室肥大、異常Q波、各種復(fù)雜的心律失常，均指示心肌病。超聲檢查不難將二者區(qū)別，心包內(nèi)多量液體平段或暗區(qū)說明心包積液，心臟擴大則為心肌病。必須注意到心肌病時也可有少量心包積液，但既不足以引起心臟壓塞，也不致于影響心臟的體征與心臟功能，僅是超聲的發(fā)現(xiàn)。收縮時間間期在心肌病時明顯異常，心包病則正常。

　　3、高血壓性心臟病

　心肌病可有暫時性高血壓，但舒張壓多不超過14.67kPa(110mmHg)，且出現(xiàn)于急性心力衰竭時，心力衰竭好轉(zhuǎn)后血壓下降。與高血壓性心臟病不同，眼底、尿常規(guī)、腎功能正常。

　　4、冠心病　

中年以上患者，若有心臟擴大、心律失常或心力衰竭而無其他原因者必須考慮冠心病和心肌病。有高血壓、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活動呈節(jié)段性異常者有利于診斷冠心病。少數(shù)嚴重冠心病患者，心肌有多發(fā)性小梗死灶或因慢性缺血形成廣泛的纖維化，心臟各腔室都擴大，有時難與DCM相鑒別，下列幾點有助于鑒別診斷：

①DCM患者年齡較輕，無心絞痛的典型癥狀;

②冠心病患者心電圖多有與冠狀動脈供血部位相一致的異常Q波及ST-T改變，而DCM的ST-T改變廣泛，即使出現(xiàn)Q波也多不典型，且與冠狀動脈供血分布無相應(yīng)關(guān)系;

③超聲心動圖，冠心病多以左室受累為主，壞死的心肌無收縮功能或出現(xiàn)相反搏動，呈節(jié)段性分布。DCM則各房室均見擴大，心肌運動普遍減弱;

④選擇性冠狀動脈造影，可排除或肯定冠心病的診斷;

⑤心肌核素檢查。近年來，對冠狀動脈病變引起心臟長期廣泛缺血而纖維化，發(fā)展為心功能不全的情況稱之為“缺血性心肌病”，若過去無心絞痛或心肌梗塞，與心肌病頗難區(qū)別，再則心肌病亦可有病理性Q波及心絞痛，此時鑒別須靠冠狀動脈造影。

　　5、先天性心臟病　

多數(shù)具有明顯的體征，不難區(qū)別。三尖瓣下移畸形有三尖瓣區(qū)雜音，并可有奔馬律、心搏減弱、右心擴大與衰竭，須與心肌病區(qū)別，但此病癥狀出現(xiàn)于早年，左心室不大，紫紺較著。超聲心動圖檢查可明確診斷。

　　6、繼發(fā)性心肌病

　全身性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、血色病、淀粉樣變性、糖原累積癥、神經(jīng)肌肉疾病等都有其原發(fā)病的表現(xiàn)可資區(qū)別。較重要的是與心肌炎的區(qū)分。急性心肌炎常發(fā)生于病毒感染的當(dāng)時或不久以后，區(qū)別不十分困難。慢性心肌炎若無明確的急性心肌炎史則與心肌病難分，實際上不少擴張型心肌病是從心肌炎發(fā)展而來，即所謂“心肌炎后心肌病”。

　　7、心肌炎

病毒性或風(fēng)濕性心肌炎在少數(shù)嚴重病例中可有明顯的心臟擴大、奔馬律、收縮期雜音等，與DCM酷似。一般而言，這種嚴重的心肌炎多屬于急性期，但也可以延至數(shù)周至2、3個月，而DCM多屬于慢性。詳細詢問有無上呼吸道感染病史，病毒血清試驗有一定幫助，判斷風(fēng)濕活動的一些血清學(xué)檢查可以提供一些依據(jù)。