小兒結核性心包炎鑒別

　　在心前區聽得心包摩擦音，則心包炎的診斷即可確立。

　　不同病因的心包炎臨床表現有所不同，治療亦不同。因此，急性心包炎診斷確立后，尚需進一步明確其病因，為治療提供方向，需要與以下常見的心包炎的鑒別診斷

　　1、心包積液

　　一般以符合下列特征者歸入本病：①存在大量的心包積液，并已由UCG證實;②心包積液量在觀察期基本保持穩定;③心包積液持續存在至少3個月以上;④病人已被排除任何全身性疾病，而不論該病是否可能與心包積液有關;⑤系統的病因學檢查為陰性。本病有時被稱為“慢性滲出性心包炎”、“慢性特發性心包炎”，但由于在大多數情況下病人不具有心包炎的表現，因而這些命名逐漸避免使用。本病在心包疾病中的發生率約為2%～3.5%。 　　臨床多通過常規X線胸片檢查發現心影增大，再經UCG和全身系統檢查，以及病因學檢查，排除特異性病變如結核性心包炎、風濕性心包炎等之后可診斷本病。

　　2、病毒性，心包炎

　　病毒性心包炎近年有增多的趨勢，甚至有人稱“病毒性心包炎為目前心包炎中的首位”。多有以下特點作為診斷線索：①有病毒感染的病史，在病毒感染后l-3周內產生心包積液;②可與病毒性心肌炎及(或)心內膜炎同時發生;③心包積液量不太多，可為一過性的，但可以再發。一般無明顯心包填塞癥狀，積液可為血性;④輕者可毫無癥狀，也可有心前區隱痛，重者心前區劇痛，類似心絞痛或心肌梗死;⑤病程較短，一般為6～7周可自行痊愈;○6根據血清與心包積液的補體結合試驗效價增高，可作診斷。柯薩奇病毒可從患者糞便與鼻咽部分泌物中分離出，也有助于此病的診斷;○7預后良好，很少形成縮窄性心包炎。

　　3、化膿性心包炎

　　化膿性心包炎是病情經過急重，預后較差的心包疾病，只有早期診斷與積極治療二方有治愈的希望。致病菌大多為金黃色葡萄球菌，其次為大腸桿菌、肺炎雙球菌、鏈球菌等。化膿性心包炎常繼發于下述情況之一所致：①胸腔內化膿性感染，如肺炎、膿胸、縱隔膿腫，胸骨、肋骨或脊柱的骨髓炎等直接蔓延至心包;②血源性(敗血癥)播散至心包;③心包穿人性損傷污染;④腋下膿腫或肝膿腫、蔓延或穿過隔肌引起心包化膿感染。但也有不少未查出原發病灶。心包滲液為膿性或膿血性，常能找到化膿性細菌一心包積液培養在病原學診斷上有重要意義。

　　由于上述原因，所以化膿性心包炎常被原發病掩蓋，在所有的心包炎中是較易誤診與漏診。化膿性心包炎具有如下特點為診斷線索： ①敗血癥或其他化膿性感染發生呼吸困難、頸靜脈怒張、血壓下降、心動過速等，難以用其他原因解釋時，應想到化膿性心包炎的可能;②化膿性感染時，一旦出現心音遙遠，心臟濁音界擴大，應及時進行B超檢查;③化膿性感染患者一旦出現心前區疼痛或兼有心前區皮膚輕度水腫，體檢發現心包摩擦音或心包積液征，則大致可確定化膿性心包炎的存在。但不典型病例也可誤診。

　　誤診或漏診的原因可能為：①原發性感染灶或敗血癥的臨床表現比較突出，以致對心包炎的體征未及注意而致漏診;②起病緩慢，一般中毒癥狀不太嚴重，或由于病初心包積液中未見有大量膿細胞，或者心包積液為血性，誤診為結核性心包炎。對可疑病例應進行心包積液細菌學培養以明確診斷。

　　4、風濕性心包炎

　　風濕性心包炎多發生于青年人，而中老年人少見。臨床上診斷為單純性風濕性心包炎少見，常合并風濕性心肌炎與心內膜炎，即所謂風濕性全心炎，且風濕性心肌炎與心內膜炎臨床征象較突出。風濕性心包炎也常與心臟外風濕性病變并發，如多發性關節炎。風濕性心包炎可為干性(纖維素性)或滲出性(漿液纖維素性入風濕病患者突然出現體溫升高、血沉加快、心臟搏動與呼吸明顯加速，提示風濕病活動性加重。心包摩擦音常常持續短暫時間而消失，或時隱時現，因此臨床上可被忽略。風濕性心包炎滲出液通常為漿液性，極少為血性，液量一般為少量或中等量，不超過300ml。但偶爾也可為大量，達到或超過1000ml。如滲液量少通常在2-3周內可自行吸收。風濕性心包炎痊愈后，一般只引起局限性松弛性的粘連，不累及整個。已包，不妨礙心臟功能。風濕性心包炎與結核性心包炎的鑒別，主要依據風濕熱的表現，發病較急、病程較短，以及水楊酸制劑的良好效果和較好的預后。

　　5、尿毒癥性心包炎

　　國內文獻報告尿毒癥患者12.9%-35%合并尿毒癥性心包炎。尿毒癥性心包炎是一種伴有纖維素性滲出物的無菌性炎癥。常發生于慢性腎炎尿毒癥過程中，一般認為由于體內氮代謝產物與酸類蓄積，刺激心包膜而引起纖維素滲出物所致。通常滲出液量較少，主要體征為在心底部、心前區或局限于狹小的區域聽到心包摩擦音。患者有不同程度的心前區疼痛或僅有壓迫感，由于尿毒癥癥狀相當明顯，心包本身的癥狀往往不明顯。心包摩擦音常為尿毒癥的后期表現，若尿毒癥的原因為可逆性，則一旦腎功能改善后，心包摩擦音可消失。

　　6、系統性紅斑狼瘡性心包炎

　　系統性紅斑狼瘡性心包炎多發生在該病的急性期，但也可見于亞急性期或慢性期。心包炎多數為干性，主要體征為心包摩擦音，痊愈后遺留心包粘連增厚。如發生心包粘連積液，多為漿液纖維素性，少數為血性，積液可達數百毫升，細胞分類以中性分葉粒細胞為主。周圍血液內及(或)心包滲出液內找到狼瘡細胞，可確定此病的診斷。本病須與風濕性及結核性心包炎相區別。游走性關節疼痛、發熱、血沉加快。腎上腺皮質激素治療有顯著療效，與風濕性心包炎相似，但根據特征性的面部紅斑、白細胞減少、腎臟損害等，應考慮系統性紅斑狼瘡的可能性。面部蝶形紅斑及紅斑狼瘡細胞的發現。則可肯定診斷。本病與結核性心包炎的鑒別，后者常有心包外結核病、積液量較大、積液中可找到結核桿菌，本病主要根據多個器官損害的征象、面部蝶形紅斑及(或)狼瘡細胞的發現，血清抗核抗體效價升高等。

　　7、放射性心包炎

　　縱隔X線放射治療后可引起放射性心包炎，有時可引起心包縮窄。在放射治療后經過一段潛伏期(4 ~ 6周)然后發病。可并發放射性肺炎。發生率取決于放射部位和劑量的大小。即刻反應(數小時至數月月起急性心包炎。延遲反應(數月至數年則可引起急性心包積液、心包縮窄等。遲發性心包積液多發生在照射量 40 Gy/S 以上的患者，在放射治療后平均7 ~ 10年，最長達17年。心包積液為非特異性炎癥滲出液，心包病理活檢亦為非特異性炎癥病變。診斷可根據放射治療史，心包積液特點和排除其他原因的心包積液而確定。必要時進行心肌活檢有助于診斷。

　　8、急性非特異性心包炎

　　本病又稱為特發性心包炎或急性良性心包炎。病因不明，病毒感染和感染后發生的過敏的反應，可能是主要病因。起病多急驟，表現為心前區痛，呈較劇烈的刀割樣痛，發熱，呼吸困難等。心包摩擦音是最重要的體征。多在24 ~ 48 h后消失，但也有持續數周或數月之久的。心包積液一般為小量乃至中等量，很少產生心臟填塞。但也可有大量積液引起心包填塞者。心包積液為漿液性，呈草黃色、暗黃色、葫拍色，也可為血性，細菌檢查陰性。本病可自行痊愈，但可多次反復發作，腎上腺皮質激素可有效地控制癥狀，一般不發展為縮窄性心包炎。對于不典型病例，不經過詳細的檢查與長期觀察，不可輕易作出急性非特異性，已包炎的診斷。此病須與風濕性心包炎、結核性心包炎及急性心肌梗死相鑒別。

　　9、心肌梗死后綜合征

　　心肌梗死后綜合征的發病機理可能與自身免疫有關，病情經過良好。典型病例發生在心。肌梗死后數周內，其主要臨床表現有持續發熱。胸痛、血沉加快、白細胞增多、心包炎、胸膜炎與肺炎等。此綜合征須與急性。乙肌顧并發心包炎相區別，后者心包摩擦音發生較早(通常在急性心肌梗死后2 ~ 4d出現)，持續時間短較易消失，一般不引起。已包積液;而本綜合征心包摩擦音出現較晚(大約在急性心肌梗死后第2 ~ 11周)，持續時間較久(7 ~ 10 d或數周)，有些并發左側胸腔積液，有些病例有心包積液。

　　10、心包切開術后綜合征

　　在心臟手術(如先天性心臟病手術、二尖瓣分離術)后 10 d至4周間，患者可出現發熱、胸痛、心包炎、胸膜炎等癥狀。其癥狀輕重不一。發病機理認為與自身免疫作用有關。實驗室檢葫白細胞增多、血沉加快、嗜酸性粒細胞增多地反應蛋白試驗陽性等改變。半數病例出現心包摩擦音，有些病例則出現心包積液。心包積液未能證明有細菌存在。癥狀常能自行緩解。本病預后良好。

　　11、腫瘤性心包炎

　　癌性心包炎近年有增多趨勢，主要見于老年人一動包腫瘤往往為繼發性，其原發性腫瘤通常為乳腺癌、支氣管癌與腹腔臟器癌，但身體任何部位的癌瘤均可轉移至心包。心包積液常為血性，可為大量，雖經反復穿刺抽液仍可再重新滲出積聚。如患者年齡較大，且體內有原發癌，發病緩慢隱襲，心前區疼痛輕微或不明顯，心包積液為血性，應考慮心包轉移癌的可能性。如在心包積液中找到癌細胞則診斷明確。有些病例由于癌組織崩潰或混合感染可引起發熱，如同時原發癌隱蔽，則須與結核性心包炎相鑒別。