小兒病毒性心肌炎檢查
1、心肌酶學(xué)改變
心肌受損時(shí)，血清中有10余種酶的活性可以增高，目前主要用于診斷病毒性心肌炎，肌酸激酶(CK)及其同工酶CK-MB、乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶LDH1、2。
(1)肌酸激酶及其同工酶：
肌酸激酶(CK)主要存在于骨骼肌、心肌及腦組織中。因此在多種情況下，心肌炎、肌營(yíng)養(yǎng)不良、皮肌炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦外傷、Reye綜合征、腦膜炎)、新生兒窒息、心肌梗死等均可使CK升高。心肌受損時(shí)，一般在起病3～6h即可出現(xiàn)升高，2～5天達(dá)高峰，多數(shù)病例在2周內(nèi)恢復(fù)正常。現(xiàn)已知CK有4種同工酶，即CK-MB(骨骼肌型)、CK-MB心肌型、CK-BB(腦型)和線粒體同工酶ASTm。同工酶(CK-MB)主要來源于心肌，對(duì)早期診斷心肌炎價(jià)值較大。正常人血清中CK-MB約在5%以下(即MB占總CK活性的5%以下)，一般認(rèn)為血清CK-MB活性≥6%是心肌損傷的指標(biāo)。
(2)乳酸脫氫酶及其同工酶LDHl、LDH2：
乳酸脫氫酶(LDH)是一種廣泛分布的酶，在心肌、骨骼肌、肝、腎和血液中均含有，因此在多種疾病情況下均可升高，但特異性差。在心肌受損時(shí)，多在發(fā)病24～48h開始上升，3～6天達(dá)高峰，8～14天逐步恢復(fù)，長(zhǎng)者達(dá)2個(gè)月左右才恢復(fù)。由于LDH同工酶具有器官組織特異性，因LDHl主要存于心肌中，病毒性心肌炎時(shí)LDH1、LDH2增高。尤以LDHl增高為主，致使LDHl>LDH2。血清心肌酶活性的評(píng)價(jià)：小兒不同年齡階段，血清心肌酶活性正常值有所不同，如CK、CK-MB、LDH和α-HBDH(α-羥丁脫氫酶)。小兒正常值可較成人高。參見表2，3(日本小兒正常標(biāo)準(zhǔn)值研究班編，1997)。 總CK活性值隨年齡而有所不同：新生兒呈高值，6～7個(gè)月達(dá)最高點(diǎn)，1歲以后逐漸減低，至15歲接近成人水平。項(xiàng)岳香等對(duì)健康兒童分不同年齡組，用免疫抑制法測(cè)定CK-MB活力，測(cè)定結(jié)果表明：不同年齡組兒童(n=1284)和健康成年人(n=411，年齡17～65歲)比較有顯著性差異，兒童不同年齡組CK-MB活力均明顯高于成年組;不同年齡組之間均有差異，隨年齡增長(zhǎng)和成年人差異逐漸減少;男女性別間比較無差異。 CK-MB的質(zhì)量分析(CK-MB質(zhì)量，單位ng/ml)較活力分析(單位為U/ml)更精確。有資料顯示CK-MB質(zhì)量小兒正常參考值不受年齡因素的影響，>4.0ng/ml(免疫化學(xué)發(fā)光法)為陽性。
2.心肌肌鈣蛋白
心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)是心肌收縮和舒張過程中的一種調(diào)節(jié)蛋白，由3種亞單位(cTnT、cTnI和cTnC)組成。cTnT是與原肌球蛋白(tropomyosin)結(jié)合的亞單位，cTnI是肌原纖維(myofibril)ATP酶的抑制性亞單位，cTnC是鈣離子結(jié)合亞單位。當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，cTnT(或cTnI)易透過細(xì)胞膜釋放入血，使血中cTnT明顯升高。正常人血清中cTnT含量很少。用不同方法測(cè)得的正常參考值上限也有差異。常用的檢測(cè)方法有放射免疫法(RIA)、酶免疫測(cè)定法、酶免疫化學(xué)發(fā)光法(CLIA)等。 cTn是評(píng)價(jià)心肌損傷具有高度特異性、高度敏感性的非酶類蛋白血清標(biāo)志物。以出現(xiàn)早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)為特點(diǎn)。 Kuhl等(1997)對(duì)臨床擬診心肌炎80例，測(cè)定血清cTnT，結(jié)果表明診斷的敏感性53%，特異性94%，臨床擬診心肌炎病人，若cTnT升高，高度提示心肌炎(表4)。 心肌損傷時(shí)血清生化標(biāo)記物對(duì)臨床的評(píng)價(jià)。
3.心電圖改變
急性期心電圖多有異常改變，常見為ST-T改變，期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯等。
(1)ST段及T波改變，可見ST段偏移，T波平坦、雙向或倒置。
(2)各種快速性心律失常。在各類期前收縮中以室性期前收縮最常見，多屬頻發(fā)，可呈二、三聯(lián)律或成對(duì)，可為多源性;亦可見房性及室性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)和顫動(dòng)等。
(3)傳導(dǎo)阻滯：可為竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、左或右束支阻滯、雙束支阻滯甚至三束支阻滯，其中以三度房室傳導(dǎo)阻滯最重要。 (4)尚可見QRS波群低電壓(新生兒除外)，QT間期延長(zhǎng)及異常Q波(假性心肌梗死)等。
4.X線表現(xiàn)
心臟大小正常或不同程度地增大。有心力衰竭時(shí)心臟明顯增大和肺靜脈淤血。透視下可見心臟搏動(dòng)減弱。
5.心肌炎放射性核素心肌顯像
放射性核素心肌顯像可顯示心肌炎特征改變：炎癥或壞死灶顯像。
(1)炎癥顯像：
67Ga心肌顯像：67Ga靜注后90%與體內(nèi)的轉(zhuǎn)鐵蛋白、鐵蛋白及乳鐵蛋白(lactoferrin)等結(jié)合。白細(xì)胞含有豐富的乳鐵蛋白，67Ga具有被心肌炎癥細(xì)胞(T淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等)攝取的性能，以及67Ga以離子或轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合形式易集聚到炎癥部位(血管通透性增強(qiáng))而顯影。67Ga心肌顯像對(duì)心肌炎有較高的診斷價(jià)值。靜脈注射67Ga-枸櫞酸，注射后分別在24h、72h進(jìn)行顯像(γ照相機(jī))。根據(jù)心肌顯像行定性試驗(yàn)，再根據(jù)心、肺放射性分布的比值(H/L)做半定量診斷。H/L濃度之比>1.2為陽性。H/L 1.2～1.3為輕度，1.3～1.4為中度，>1.4為重度。
(2)壞死灶顯像：
99mTc-PYP心肌壞死灶顯像：心肌壞死時(shí)，心肌細(xì)胞內(nèi)迅速有鈣離子進(jìn)入，形成羥基磷灰石結(jié)晶。99mTc-PYP (焦磷酸鹽)是骨顯像劑，靜脈注射后2～3h被吸附在心肌羥基磷灰石結(jié)晶上，從而使心肌壞死灶顯影(正常心肌組織不顯影)。其濃集程度與下列因素有關(guān)：①血流量;②壞死發(fā)生時(shí)間;③壞死組織數(shù)量(斷層顯像>1g易檢出)。心肌炎時(shí)可呈心肌壞死灶顯像，但欠靈敏。 111ln-抗肌球蛋白抗體心肌壞死灶顯像：心肌細(xì)胞壞死時(shí)，肌球蛋白輕鏈釋放血循環(huán)中，而重鏈仍殘留心肌細(xì)胞內(nèi)。111In標(biāo)記的單克隆抗肌球蛋白抗體可與重鏈特異性結(jié)合使心肌壞死灶顯像。結(jié)合量多少與壞死灶大小及程度成正比，與局部心肌血流量成反比。靜脈注射111In-抗肌球蛋白抗體后24h進(jìn)行平面SPECT顯像。活動(dòng)性心肌炎可見心肌內(nèi)有彌散性111In-抗肌球蛋白抗體攝取。Kuhl等(1997)報(bào)道擬診心肌炎患者65例，經(jīng)心內(nèi)膜心肌活檢免疫組織學(xué)檢查證明心肌炎48例，無心肌炎17例;同時(shí)，采用抗肌球蛋白閃爍(antimyosin scintigraphy，AMS)，表明AMS檢測(cè)對(duì)免疫組織學(xué)診斷心肌炎的特異性較高為86%，敏感性為66%。
(3)心肌灌注顯像：
目前以99mTc-MIBI(甲氧基異丁基異腈)最為常用。 99mTc-MIBI靜脈注射后能被正常心肌細(xì)胞攝取使心肌顯影。心肌聚集放射性藥物的量與該區(qū)冠狀動(dòng)脈血流灌注量呈正相關(guān)。心肌炎時(shí)，由于炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)纖維組織增生，退行性變等，致使心肌缺血，正常心肌細(xì)胞減少，故放射性核素心肌顯像里正常與減淡相間的放射性分布(呈花斑樣改變)，可做出心肌炎傾向性診斷，但特異性差。
6.心內(nèi)膜心肌活檢
(1)病理組織學(xué)診斷：
Dallas病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定心肌炎形態(tài)學(xué)的定義為心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴鄰近心肌細(xì)胞壞死和(或)退行性病變。可分成以下幾種。
①活動(dòng)性心肌炎：活動(dòng)性心肌炎(active myocarditis)必須具備炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)，還必須有鄰近心肌細(xì)胞不同程度損害和壞死。
②臨界心肌炎：臨界心肌炎(borderline myocarditis)具有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，但無心肌細(xì)胞損害或壞死。需要心內(nèi)膜心肌活檢復(fù)查確認(rèn)。
③無心肌炎：無心肌炎(no myocarditis)組織學(xué)正常。 Hahn等綜合31個(gè)中心擬診心肌炎2233例經(jīng)心內(nèi)膜心肌活檢(按Dallas病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn))證實(shí)活動(dòng)性心肌炎者214例(占9.6%)，臨界心肌炎12例(占0.5%)，而無心肌炎跡象者2007例(占89.9%)。
(2)免疫組織學(xué)診斷：
近年，免疫組織化學(xué)檢查法已成功應(yīng)用于心肌炎癥過程的診斷。免疫組織學(xué)特征：各種標(biāo)記的激活免疫細(xì)胞及主要組織相容性復(fù)合體抗原和黏附分子表達(dá)增強(qiáng)。采用特異單克隆抗體(如抗-CD2、抗-CD3、抗-CD4、和抗-CD8抗體等)直接結(jié)合人淋巴細(xì)胞細(xì)胞表面抗原對(duì)心肌組織浸潤(rùn)炎癥細(xì)胞做定量分析。特異性單克隆抗體結(jié)合淋巴細(xì)胞數(shù)>2.0/高倍視野。即相當(dāng)于特異性單克隆抗體結(jié)合淋巴細(xì)胞數(shù)>7.0/mm2為陽性。主要組織相容性復(fù)合體(MHC)，人的MHC則稱為HLA(人類白細(xì)胞抗原，human leukocyte antigen，HLA)基因或HLA基因復(fù)合體，HLA基因主要包括HLA-I類和HLA-Ⅱ類基因。細(xì)胞黏附分子(cell adhesion molecules，CAM)，根據(jù)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)可分黏合素家族，選擇素家族、免疫球蛋白超家族等。采用抗MHC或CAM單克隆抗體結(jié)合心肌MHC或CAM抗原。分析MHC及CAM的表達(dá)，可顯示免疫激活的組織標(biāo)記物。病毒性心肌炎時(shí)有MHC及CAM表達(dá)質(zhì)與量的異常(表6)。 有一組資料(Schultheiss and Kuhl)臨床診斷疑似心肌炎(359例)進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢的組織學(xué)及免疫組織學(xué)分析。
