小兒病毒性心肌炎一般治療
一、治療
1.臥床休息
在急性期至少臥床休息至熱退后3～4周，減少心臟負擔及耗氧量。心臟擴大及并發心力衰竭者，更應絕對臥床休息，病情好轉，心影縮小再開始逐漸活動。
2.鎮靜及鎮痛處理
病人煩躁不安、心前區痛、膚痛及肌痛，應及時處理，可用解痛鎮靜藥，如苯巴比妥、阿司匹林，必要時可注射嗎啡。
3.控制心力衰竭
并發心力衰竭必須及時控制，由于心肌炎對洋地黃制劑極為敏感，易出現中毒現象，故多選用速效及速排的制劑，如毛花苷C(西地蘭)或地高辛，劑量應使用有效量的1/2～1/3即可，在急性心力衰竭控制后即可停藥，對慢性心功能不全者多主張長期使用偏小的維持量，直至癥狀及體征明顯改善為止。利尿藥的使用要注意補鉀，防止誘發嚴重心律失常。
4.腎上腺皮質激素
經一般治療后心力衰竭或末梢循環衰竭未能控制及有嚴重心律失常者，可試用腎上腺皮質激素，靜脈滴注氫化可的松每天5～10mg/kg或地塞米松0.3～0.6mg/kg，好轉后改口服潑尼松(強的松)劑量開始每天1～2mg/kg，1～2周后減量。但在感染早期(起病18天內)一般不宜應用，因激素有抑制機體對病毒的免疫力。有些學者提出使用激素治療的指征是：
(1)心肌炎發生心源性休克時，可短期使用。
(2)心肌炎時新出現的Ⅲ°房室傳導阻滯，短期應用。
(3)心肌炎嚴重，其他治療無效，可在嚴密保護下試用，情況好轉后，出院在家繼用，并注意防治感染。
5.免疫抑制藥的使用
在歐洲、美國和日本從20世紀80年代以來使用潑尼松(強的松)加或不加硫唑嘌呤azafhioprine治療病毒性心肌炎，多用于有心力衰竭而用一般治療效果不理想的重病人，治療前后用心內膜心肌活檢隨診，治愈率只有3.17%，好轉加痊愈占42.9%，死亡及惡化占38.1%，可見對重癥合并心衰的心肌炎，用免疫抑制藥治療只能爭取1/2的機會。少數病例長期使用這種藥物往往繼發危及生命的周身感染。
6.維生素C的應用
維生素C有促進心肌病變的恢復、改善心功能、緩解癥狀和糾正心源性休克的作用。劑量為100～200mg/(kg·次)加5%葡萄糖20ml靜脈緩注，1次/d，急性期療程4周。
7.改善心肌代謝藥物
三磷腺苷(ATP)、輔酶A、細胞色素C(先作皮試)，及泛癸利酮(輔酶Q10)等均可應用，1次/d，肌注，亦可靜脈緩滴極化液。
8.心肝寶(冬蟲夏草頭孢菌絲)
可直接作用于心臟改善心肌缺血缺氧的狀態，降低心肌耗氧量，增強心肌耐缺氧能力且具有活化T和B細胞、激活單核吞噬細胞系統及抑制抗體形成作用，劑量：5歲以上4粒/次，3次/d;5歲以下3粒/次，3次/d，(每粒相當于心肝寶0.25g)，根據目前國內學者研究多作為綜合治療中的一種方法，單獨使用效果似不夠理想。 9.心源性休克治療 急性重癥心肌炎可出現心源性休克，必須進行搶救。
(1)輸液：
為了恢復有效循環量，應靜脈輸液，但不可過多過快，防止加重心臟負擔，全天總入量1000～1200ml/m2(每天30～50ml/kg)，其中先給低分子右旋糖酐10ml/kg可在1～2h輸完，改善微循環，預防血栓，而后將余液勻速在22～23h內輸入，有酸中毒者可加5%碳酸氫鈉。
(2)維生素C：
每天100～200mg/kg，開始即刻靜推、如注射后血壓上升不穩定，半小時后再重復1次，血壓可漸正常，全天可用3～5次。
(3)升壓藥：
①間羥胺(阿拉明)：為β受體興奮劑，可增強心肌的應激性，收縮力及周圍循環阻力，由于本藥有效作用時間短(20～60min)，故需將藥10～20mg加入10%葡萄糖100ml緩慢靜點，以維持血液有效濃度。 ②多巴胺：為β受體興奮劑，可增加心肌收縮力，對腎及內臟血管擴張作用。對心率無影響。用法：10mg加入10%葡萄糖100ml，以每分鐘1～10μg/kg速度緩緩靜滴。根據病兒血壓調整速度及濃度。
(4)吸氧、糾正心律失常：
必要時可用腎上腺皮質激素，地塞米松每天0.2～0.4mg/kg靜點，休克好轉后逐漸減量至停用。
10.對癥治療
煩躁不安時可用鎮靜藥，有感染時可給抗生素。
二、預后
多數病人預后良好，經數周、數月甚至遷延數年漸痊愈。少數呈暴發起病，因心源性休克、急性心力衰竭或嚴重心律失常于數小時或數天內死亡。個別病例因嚴重心律失常猝死。有的呈遷延過程，遺留不同程度左室功能障礙，其中有的僅有超聲心動圖或心電圖改變，并無臨床癥狀，然而少數病例則因心力衰竭遷延不愈，導致死亡。曾報道經組織學確診的急性重癥心肌炎35例患兒的病程及預后，患者年齡中位數3.3歲(1～15.1歲)，均有急性心力衰竭及(或)嚴重心律失常，于發病1～47天(中位數7天)入院。治療上除抗心力衰竭，抗休克和抗心律失常外，均加用甲基強地松龍和靜脈輸入免疫球蛋白。35例中6例入院時有嚴重急性心力衰竭，2例搶救無效，于入院72h內死亡。另4例加用心肺機支持循環，1例于6天后心力衰竭控制，2例行心臟移植成功，余1例第7天停用心肺機，終因心力衰竭并發真菌敗血癥死亡。這組重癥病例，4例死亡，其中3例均發生在住院初期;心臟移植3例，其中1例病程1.9年，因排斥反應，術后3天死亡。總病死率(4/35)11.4%。未做心臟移植存活者共29例，經隨訪1.2l～31.6個月(中位數19個月)，僅2例遺留左室功能障礙。其中1例病程6年，無癥狀，未服心臟藥物，僅左室射血分數及縮短分數分別為50%及22%，運動試驗提示運動耐力輕度下降;另1例病程剛3.8個月，心功能在恢復中。所有存活者均無心血管系統癥狀，無運動受限，也未服用抗心律失常藥。作者分析死亡及心臟移植的高危因素，單因素分析認為發病年齡較大、左室射血分數低、需用機械通氣或心肺機支持、發生過心臟驟停及室性心動過速為危險因素。多因素分析提示室性心動過速是惟一的危險因素。病毒性心肌炎僅少數可遺留左室功能障礙或過渡到擴張型心肌病，擴張型心肌病終末期做心臟移植的108個心臟中，發現至少有一個明顯的炎癥細胞浸潤灶。擴張型心肌病患者的心肌中可檢測到病毒核酸。上述臨床研究提示部分擴張型心肌病是病毒性心肌炎的后果。預后好壞主要取決于心肌病變的嚴重程度，并與以下因素有關：
1.感染病毒的型別
柯薩奇病毒B組3型所致的心肌炎較重，而A組9型較輕。
2.病人年齡
新生兒發病死亡率最高。
3.病情復發者
預后差。
4.左室射血分數明顯下降者
預后差。
5.并發室性心動過速者
預后不良。
小兒病毒性心肌炎辨證論治
三、小兒病毒性心肌炎中醫治療
1.辨證分型治療
(1)急性熱盛型：
治則：清熱瀉火，兼養心陰。
方藥：以銀翹散、五味消毒飲、瀉心湯、竹葉石膏湯等加減。藥用金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、知母、大青葉、麥冬、元參、甘草。方義分析：方以金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、大青葉清熱瀉火解毒，兼以透邪外出;石膏清熱解肌透邪;竹葉清下焦之邪熱。知母、麥冬、元參、甘草滋養心陰。諸藥共奏清熱解毒，滋陰之效。
(2)心陰虛損型：
治則：養陰清熱，兼以安神。
方藥：一貫煎、酸棗仁湯、補心丹等加減。藥用生地、麥冬、沙參、元參、蓮心、炒棗 仁、蒲公英、茯神。琥珀粉(沖)五味子、紫石英、板蘭根、丹參。 方義分析：方以生地、元參、蓮心滋心陰、清心火，麥冬、沙參、炒棗仁、五味子、茯神養心陰、安心神，琥珀、紫石英重鎮安神;丹參活血養血。佐以蒲公英、板藍根以清余邪。諸藥合湊養陰清熱、安神之功。
(3)氣陰兩虛型：
治則：益氣養陰，復脈寧心。
方藥：生脈散、炙甘草湯和加減復脈湯。藥用黨參、黃芪、麥冬、五味子、生地、丹參、 琥珀粉(沖)、炙甘草。
方義分析：方以黨參、黃芪益心氣;麥冬、生地、五味子滋心陰;丹參養血活血;琥珀寧心安神;炙甘草益氣兼能調和諸藥。諸藥相合，共收益氣養陰、復脈寧心之效。
(4)陰陽兩虛型：
治則：溫陽救逆，利水平喘。
方藥：以參附湯、右歸丸、真武湯、濟生腎氣湯加減，藥用人參、附子、生黃芪、桂枝、 生龍牡，枸杞子、澤瀉、白術、干姜、五味子、炙甘草。
方義分析：方以人參、黃芪、白術、炙甘草益氣健脾利水;附子、桂枝、干姜溫補心腎 之陽;杞果、澤瀉、五味子滋補心腎之陰，取陰生陽長之意;生龍牡重鎮以安心神，合而共奏溫陽行水之效。
