直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺檢查
一、檢查
1.腦血管造影
腦血管造影主要了解直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺瘺口的位置和大小，是否存在假性動(dòng)脈瘤，靜脈竇有無曲張，引流靜脈的形式包括有無皮質(zhì)靜脈引流，側(cè)枝供血?jiǎng)用}的情況，以及是否合并夾層動(dòng)脈瘤等。
全面的腦血管造影應(yīng)包括雙側(cè)頸總動(dòng)脈造影，患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈的選擇造影，壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈行健側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈造影，以及壓迫患側(cè)行椎動(dòng)脈造影。患側(cè)頸總動(dòng)脈造影可排除合并存在的夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、肌纖維發(fā)育不良或其他動(dòng)脈性血管病。患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈選擇性造影可顯示瘺口和引流靜脈情況，而患側(cè)頸外動(dòng)脈的選擇性造影則可了解頸外動(dòng)脈系統(tǒng)是否也參與供血。健側(cè)頸總動(dòng)脈造影主要了解是否存在該側(cè)的頸動(dòng)脈海綿竇瘺或合并夾層動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤。壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈行健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影或椎動(dòng)脈造影觀察兩動(dòng)脈系統(tǒng)通過Willis環(huán)的側(cè)支供血情況。
存在直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺情況下，海綿竇的血管造影形態(tài)差別很大。海綿竇可呈明顯擴(kuò)張的竇狀，也可呈管狀直接與硬膜的靜脈竇和眼靜脈相接。有些則表現(xiàn)為假性動(dòng)脈瘤，充滿整個(gè)海綿竇空間。
直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺的流量和流速較大，腦血管造影時(shí)海綿竇往往迅速顯影使瘺口位置的判斷困難。以下措施可幫助顯示和判定瘺口的位置：
(1)將普通造影管選擇插入患側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈，于導(dǎo)管頭的近側(cè)壓迫頸總動(dòng)脈，然后以1ml/s的速度注射造影劑使造影管頭遠(yuǎn)端的頸內(nèi)動(dòng)脈和瘺口緩慢顯影，就可以比較容易地觀察到瘺口的準(zhǔn)確位置。
(2)用帶球囊的雙腔導(dǎo)管選擇插入頸內(nèi)動(dòng)脈，將球囊充盈后再以前述的速度注射造影劑，也可清楚顯示瘺口位置。
(3)Huber方法：壓迫患側(cè)的頸總動(dòng)脈，行椎動(dòng)脈造影，造影劑通過后交通動(dòng)脈逆行顯示瘺口的位置。
綜合國(guó)外的資料，瘺口在后升段(第5段)約占40%，而前曲和前升段(第2和1段)僅占6%。因此，Parkinson有關(guān)瘺口多在海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈的前部的說法不是很準(zhǔn)確。
瘺口的大小和位置在制定治療方案時(shí)非常重要。絕大部分直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺可用球囊成功閉塞瘺口。球囊不能進(jìn)入瘺口時(shí)，可用導(dǎo)引微導(dǎo)管通過瘺口進(jìn)入海綿竇內(nèi)，放置微彈簧圈填塞海綿竇。有些瘺口小，流速慢的頸動(dòng)脈海綿竇瘺可單純經(jīng)頸總動(dòng)脈壓迫方法治愈。瘺口過大或頸內(nèi)動(dòng)脈斷裂者則需閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈。
假性動(dòng)脈瘤或海綿竇異常擴(kuò)張可導(dǎo)致致命的鼻出血和顱內(nèi)出血，應(yīng)積極治療。夾層動(dòng)脈瘤的存在往往會(huì)影響頸動(dòng)脈海綿竇瘺的治療方案。如果對(duì)側(cè)合并有夾層動(dòng)脈瘤，在治療上則不能閉塞患側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈。而頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的夾層動(dòng)脈瘤累及到瘺口附近時(shí)，應(yīng)將瘺口和頸內(nèi)動(dòng)脈一并閉塞。在閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)一定要充分了解側(cè)支循環(huán)的建立情況。
靜脈的引流形式與臨床癥狀關(guān)系密切。眼上靜脈引流的頸動(dòng)脈海綿竇瘺，通常有典型的眼部癥狀和體征。巖上、下竇引流者，易于出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹癥狀。而皮質(zhì)靜脈引流者，則容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血，顱內(nèi)高壓和神經(jīng)功能障礙。
2.CT和MRI檢查
增強(qiáng)的CT或MRI上可見到明顯擴(kuò)張的眼靜脈，眼球突出，眼外肌充血增厚，眼瞼腫脹，球結(jié)膜水腫，鞍旁結(jié)構(gòu)密度或信號(hào)明顯增高，增粗的皮質(zhì)引流靜脈及伴隨的腦水腫以及顱腦外傷性改變?nèi)顼B骨及顱底骨折、腦損傷和顱內(nèi)血腫等。
3.經(jīng)顱多普勒超聲
能無創(chuàng)、實(shí)時(shí)地了解頸動(dòng)脈海綿竇瘺的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：
(1)測(cè)定患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的流速，包括收縮期血流速度Va、舒張期血流速度Vd及搏動(dòng)指數(shù)PI。通常直接型瘺的血流速度增快，尤其是舒張期流速增快更明顯，可達(dá)200cm/s以上;同時(shí)，搏動(dòng)指數(shù)降低，在0.5以下。間接型瘺血流速度和阻力指數(shù)可正常或變化不明顯。
(2)經(jīng)眼眶測(cè)定眶周靜脈的異常頻譜可協(xié)助診斷頸動(dòng)脈海綿竇瘺。眼靜脈及眶周靜脈是頸動(dòng)脈海綿竇瘺最常見的引流靜脈，可發(fā)現(xiàn)眼上靜脈高流速、低阻力的動(dòng)脈化血流征象，血流速度幾乎比正常側(cè)高1倍，而搏動(dòng)指數(shù)則減少一半左右，當(dāng)治療有效時(shí)恢復(fù)正常。
(3)經(jīng)顳窗探測(cè)顱內(nèi)血流，可了解盜血情況，發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及對(duì)側(cè)的大腦前動(dòng)脈的平均血流速度增快，同側(cè)的大腦前動(dòng)脈血流方向逆轉(zhuǎn)，前后交通動(dòng)脈開放。
(4)指示血流方向，TCD除了能檢測(cè)血流速度外，還能提示血流方向的改變，因而可用于判斷側(cè)支循環(huán)情況及引流靜脈的血流方向。TCD檢測(cè)有助于頸動(dòng)脈海綿竇瘺的早期診斷、選擇治療方案和評(píng)價(jià)療效。
4.單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)體層掃描(SPECT) 是無創(chuàng)的腦灌注及腦代謝的檢查方法。
應(yīng)用99mTc HMPAO等放射性核素，檢測(cè)頸動(dòng)脈海綿竇瘺血管內(nèi)治療前后腦灌注量，評(píng)價(jià)療效。用于Matas試驗(yàn)可反映側(cè)支循環(huán)狀況。如果大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的放射性核素的減少小于15%，閉塞頸動(dòng)脈不會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)功能缺失癥狀。因此，SPECT對(duì)頸動(dòng)脈海綿竇瘺的診斷和治療有一定指導(dǎo)作用。
