直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺一般治療

　　直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺西醫(yī)治療

一、治療

　　頸動(dòng)脈海綿竇瘺治療的主要目的是保護(hù)視力、消除雜音、使突眼回縮和防止腦缺血。治療原則是關(guān)閉瘺口，同時(shí)保持頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢。治療方法取決于瘺口的流速、流量、動(dòng)脈供血及靜脈引流途徑。少數(shù)癥狀輕微、發(fā)展緩慢的病人可考慮保守療法和頸部壓迫療法，但絕大多數(shù)直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺很少有自愈的機(jī)會(huì)，特別是大量鼻出血、急性視力下降或失明、顱內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血及嚴(yán)重腦缺血者，應(yīng)作急診治療。目前，頸動(dòng)脈海綿竇瘺首選血管內(nèi)介入治療，若介入治療困難或先前頸內(nèi)動(dòng)脈已被結(jié)扎者可考慮直接手術(shù)。

　　1.血管內(nèi)介入治療

　　(1)栓塞途徑：

最常用的是經(jīng)動(dòng)脈入路，方法簡(jiǎn)單，成功率高;如頸動(dòng)脈已結(jié)扎閉塞或頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲狹窄，插管困難或瘺口過(guò)小，球囊無(wú)法通過(guò)時(shí)，也可選擇經(jīng)巖竇或眼上靜脈入路方法。

　　(2)栓塞材料：

　　①可脫性球囊：可脫球囊栓塞法，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。操作者在透視下將球囊導(dǎo)管送入瘺口內(nèi)，用等滲造影劑充盈球囊;再經(jīng)導(dǎo)引管注入造影劑。如顯示瘺口閉塞，頸內(nèi)動(dòng)脈通暢，則可解脫球囊;如一個(gè)球囊不能將瘺口堵塞，也可放入數(shù)個(gè)球囊。最理想的是球囊位于頸內(nèi)動(dòng)脈腔外海綿竇內(nèi)，造影時(shí)海綿竇不再顯影，頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢，此時(shí)病人自覺(jué)顱內(nèi)雜音消失，聽(tīng)診時(shí)也無(wú)雜音聞及。但此法也會(huì)遇到一些困難，如球囊可能同時(shí)堵塞瘺口和頸內(nèi)動(dòng)脈;球囊內(nèi)造影劑過(guò)早泄漏而使球囊變小、移位，導(dǎo)致瘺口再通;顱底骨折，突入竇內(nèi)的碎骨片刺破球囊引起瘺口再通;瘺口太小，導(dǎo)管和球囊無(wú)法送入。在不得已的情況下只能閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈，但事先必須作頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞試驗(yàn)，了解側(cè)支循環(huán)的條件和病人的耐受情況。

　　②微彈簧圈：微彈簧圈由鉑絲或鎢絲制成，直徑為0.33～0.36mm，可通過(guò)Magic 3F/2F微導(dǎo)管，進(jìn)入球囊不易通過(guò)的較小瘺口。當(dāng)微導(dǎo)管尖端進(jìn)入海綿竇內(nèi)后，將微彈簧圈送入，利用彈簧圈本身的機(jī)械栓塞作用和其所帶的尼龍纖維誘發(fā)血栓形成，以閉塞瘺口。該方法能迅速促進(jìn)海綿竇內(nèi)血栓形成，瘺口被血栓封閉，而頸內(nèi)動(dòng)脈又保持通暢，即達(dá)到治療目的。該方法不僅可用于動(dòng)脈途徑，也可用于靜脈途徑進(jìn)行栓塞，有廣泛的應(yīng)用前景。

　　③液體栓塞劑：液體栓塞劑如IBCA(氰基丙烯酸-異丁酯)、HEMA(甲基丙烯酸-2-羥基乙酯)等由于操作難度高，而且容易引起腦栓塞，目前已較少單獨(dú)使用，必要時(shí)僅作微彈簧圈栓塞的補(bǔ)充。

　　(3)血管內(nèi)治療的其他方法：

帶線頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，又稱“放風(fēng)箏法”。治療時(shí)將小塊肌肉用細(xì)絲線纏成直徑約4mm的小球，作為栓子，系一根尼龍絲，通過(guò)頸動(dòng)脈上的小切口將栓子注入頸內(nèi)動(dòng)脈，栓子隨血流漂至瘺口后堵塞瘺口，確定位置正確后固定尼龍絲，以防滑脫。亦可用止血海綿及聚氨基甲酸乙酯等作為栓子。但此法有很大盲目性，目前已很少應(yīng)用。

　　2.手術(shù)治療

　　(1)經(jīng)海綿竇頸內(nèi)動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)：

直視下修補(bǔ)海綿竇的頸內(nèi)動(dòng)脈破口。Parkinson手術(shù)，通過(guò)海綿竇外側(cè)壁的滑車神經(jīng)下緣、三叉神經(jīng)眼支上緣及鞍背到斜坡連線所構(gòu)成的Parkinson三角，進(jìn)入海綿竇，沿竇內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈找到瘺口，并夾閉或縫合。Dolence手術(shù)，采用翼點(diǎn)切口，打開(kāi)巖骨頸動(dòng)脈管，臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈，暴露海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)行修補(bǔ)或結(jié)扎。白馬手術(shù)，通過(guò)海綿竇上壁、后床突前外側(cè)緣、動(dòng)眼神經(jīng)入口前緣和頸內(nèi)動(dòng)脈穿過(guò)硬腦膜處三點(diǎn)之間的內(nèi)側(cè)三角區(qū)，修補(bǔ)瘺口。以上幾種手術(shù)，創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較大，成功率不高，難以推廣應(yīng)用，僅適用于各種方法失敗后的嘗試。

　　(2)海綿竇電凝固術(shù)：

由于血細(xì)胞表面帶有負(fù)電荷，銅等金屬絲表面帶有正電荷，將銅絲插入海綿竇內(nèi)，可使血液內(nèi)的有形成分凝集于銅絲周圍形成凝血塊而封閉瘺口，達(dá)到治療目的。銅絲可經(jīng)眼上靜脈插入，也可開(kāi)顱后經(jīng)蝶頂竇、大腦中靜脈或從海綿竇壁直接插入。銅絲插入后再通以電流(直流電0.2～0.8mA)，可加速竇內(nèi)血栓形成。術(shù)中監(jiān)聽(tīng)顱內(nèi)雜音，一旦雜音消失，表示瘺口已近閉塞，即可結(jié)束手術(shù)。此方法操作簡(jiǎn)單，頸內(nèi)動(dòng)脈通暢率較高，缺點(diǎn)是瘺口可能閉塞不全。

　　(3)孤立術(shù)：

將頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段和床突上段聯(lián)合結(jié)扎并加動(dòng)脈內(nèi)肌肉填塞，隨著該段頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)血流消失和血栓形成，最終使瘺口完全閉塞。該方法操作簡(jiǎn)單，也能達(dá)到雜音消失、改善眼部癥狀的目的，但由于犧牲頸內(nèi)動(dòng)脈，腦側(cè)支循環(huán)不良的病人會(huì)發(fā)生腦缺血，甚至病殘;同時(shí)，由于頸內(nèi)動(dòng)脈的結(jié)扎阻斷了以后血管內(nèi)治療的動(dòng)脈通道，因此僅在其他方法無(wú)效時(shí)應(yīng)用。

　　二、預(yù)后

　　隨著介入栓塞技術(shù)的提高，直接型頸動(dòng)脈海綿竇瘺的治療效果得到很大的提高，并發(fā)癥的發(fā)生率也得到了很大的降低。