血栓性血小板減少性紫癜癥狀診斷

一、癥狀：

　　起病往往急驟，典型病例有發(fā)熱、乏力、虛弱，少數(shù)起病較緩慢，有肌肉和關(guān)節(jié)痛等前驅(qū)癥狀，以后迅速出現(xiàn)其他癥狀。也有以胸膜炎、雷諾現(xiàn)象、婦女陰道流血為最初主訴。

　　1.典型的臨床表現(xiàn)主要有下列特點(diǎn)

　　1)血小板減少引起的出血：以皮膚黏膜為主，表現(xiàn)為淤點(diǎn)、淤斑或紫癜、鼻出血、視網(wǎng)膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴(yán)重者顱內(nèi)出血，其程度視血小板減少程度而不一。

　　2)微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血。約有1/2的病例出現(xiàn)黃疸、20%有肝脾腫大，少數(shù)情況下有Raynaud現(xiàn)象。

　　3)神經(jīng)精神癥狀：典型病例的臨床表現(xiàn)首先見于神經(jīng)系統(tǒng)，其嚴(yán)重程度常決定本病的預(yù)后。Silverstein所報(bào)道的168例中151例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(占90%)，其特點(diǎn)為癥狀變化不定，初期為一過性，50%可改善，可以反復(fù)發(fā)作。患者均有不同程度的意識(shí)紊亂，30%有頭痛和(或)失語、說話不清、眩暈、驚厥、痙攣、感覺異常、視力障礙、知覺障礙、定向障礙、精神錯(cuò)亂、譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經(jīng)麻痹。45%有輕癱，有時(shí)有偏癱，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的多變性為本病的特點(diǎn)之一。這些表現(xiàn)與腦循環(huán)障礙有關(guān)。

　　4)腎臟損害：大多出現(xiàn)腎損害，但程度較輕，有輕度血尿、蛋白尿、管型尿，50%的患者有輕度氮質(zhì)潴留，極少數(shù)由于腎皮質(zhì)缺血壞死而出現(xiàn)少尿、尿閉和急性腎功能衰竭。肉眼血尿不常見。重者最終發(fā)生急性腎功能衰竭。

　　5)發(fā)熱：90%以上患者有發(fā)熱，在不同病期均可發(fā)熱，多屬中等程度。其原因不明，可能與下列因素有關(guān)：

①繼發(fā)感染，但血培養(yǎng)結(jié)果陰性;

②下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂;

③組織壞死;

④溶血產(chǎn)物的釋放;

⑤抗原抗體反應(yīng)使巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞受損，并釋放出內(nèi)源性致熱原。

　　6)其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，可并發(fā)心力衰竭或猝死，心電圖示復(fù)極異常或各種心律失常，尸解為急性心肌梗死。亦有報(bào)道肺功能不全表現(xiàn)，認(rèn)為由于肺小血管受累所致。肝脾腫大，有腹痛癥狀，其原因是由于胰腺小動(dòng)脈血栓性閉塞，伴胰腺栓塞引起胰腺炎，血清淀粉酶可增高。胃腸道病變是由于胃腸壁血管閉塞所致。少數(shù)患者有淋巴結(jié)輕度腫大，各種類型的皮疹，惡性高血壓，皮膚和皮下組織有廣泛性壞死，動(dòng)脈周圍炎，以及無丙種球蛋白血癥等。

　　2.分型

　　1)急性型：

多見進(jìn)展迅速，呈爆發(fā)性，7～14天出現(xiàn)癥狀。約有75%的患者在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡。常見死亡原因?yàn)槌鲅X血管意外，或心肺腎功能衰竭。

　　（1）慢性型：少見，緩解和惡化相繼發(fā)生，病程可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。

　　（2）反復(fù)發(fā)作型：由于治療進(jìn)展，可反復(fù)發(fā)作1～5次，存活平均9個(gè)月～12年，中位存活期5.1年。

　　（3）先天型：有同卵雙胎發(fā)生TTP。

　　2)繼發(fā)型：

妊娠并發(fā)TTP，大多數(shù)發(fā)生于子癇、先兆子癇或先兆子癇之前，也可發(fā)生在生產(chǎn)后第1周，發(fā)病機(jī)制可能與循環(huán)免疫復(fù)合物增高有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道一組151例TTP，其中23例同時(shí)存在SLE。另有報(bào)道自身免疫性溶血性貧血最終發(fā)生TTP，免疫性全血細(xì)胞減少癥同時(shí)發(fā)生TTP，也有ITP間隔4個(gè)月后發(fā)生TTP。腫瘤可引起TTP，如淋巴瘤，可在2～6個(gè)月后發(fā)生TTP。

　　二、診斷：

　　1.診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù) 張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》一書中根據(jù)國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。主要診斷依據(jù)：

　　1)微血管病性溶血性貧血：

　　（1）貧血多為正細(xì)胞正色素性中、重度貧血。

　　（2）微血管病性溶血。

　　A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性。偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。

　　B.血片中破碎紅細(xì)胞>2%，偶見有核紅細(xì)胞。

　　C.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

　　D.骨髓紅系高度增生，粒/紅比下降。

　　E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。

　　F.血漿結(jié)合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結(jié)合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。

　　2)血小板減少與出血傾向：

　　（1）血小板計(jì)數(shù)常明顯降低，血片中可見巨大血小板。

　　（2）皮膚和(或)其他部位出血。

　　（3）骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，可伴成熟障礙。

　　（4）血小板壽命縮短。

　　 3)神經(jīng)精神異常：

可出現(xiàn)頭痛，性格改變，精神錯(cuò)亂，神志異常，語言、感覺與運(yùn)動(dòng)障礙，抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反復(fù)性、多樣性與多變性特征。

　　以上3項(xiàng)同時(shí)存在稱為三聯(lián)征。

　　4)腎臟損害：

表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞與管型，血尿素氮、肌酐升高等，嚴(yán)重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。

　　5)發(fā)熱：

多為低、中度。

　　2.輔助診斷根據(jù)

組織病理學(xué)檢查可作為診斷TTP的輔助條件。取材部位包括皮膚、牙齦、骨髓、淋巴結(jié)、肌肉、腎、脾、肺等。異常表現(xiàn)為小動(dòng)脈、毛細(xì)血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS染色陽性。此外，尚有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)皮下“透明樣”物質(zhì)沉積，小動(dòng)脈周圍纖維化。栓塞局部可有壞死，但無炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或炎性反應(yīng)。分型有以下幾種。

　　1)根據(jù)病程分型：

　　（1）急性：起病快，治愈后至少6個(gè)月內(nèi)不復(fù)發(fā)。

　　（2）慢性：不能徹底治愈，病程長(zhǎng)期遷延。

　　（3）復(fù)發(fā)性：治愈后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。在1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為近期復(fù)發(fā)，1個(gè)月后復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)。

　　慢性與復(fù)發(fā)性病例約占病例總數(shù)7.5%。

　　2)根據(jù)病因分型：

　　（1）特發(fā)性：無特殊病因可尋，多數(shù)病例屬此型。

　　（2）繼發(fā)性：有特定病因可尋，如妊娠、感染、癌癥、藥物等。

　　3.診斷評(píng)析

　　1)典型的TTP具備五聯(lián)征：

但不少學(xué)者認(rèn)為只要具備微血管病性溶血性貧血、血小板減少和神經(jīng)精神異常三聯(lián)征就可診斷TTP，甚至有學(xué)者認(rèn)為鑒于本病預(yù)后兇險(xiǎn)，如具備微血管病性溶血性貧血和血小板減少，在排除了DIC等血栓性微血管病后，即應(yīng)考慮本病，并盡快開始治療。

　　2)TTP缺乏特異性實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)：

只能綜合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出診斷。在臨床表現(xiàn)中，神經(jīng)精神異常最具診斷意義，但其表現(xiàn)多樣，且可為一過性，需仔細(xì)了解。在病程中神經(jīng)精神異常可反復(fù)發(fā)作，且每次發(fā)作的表現(xiàn)不盡相同，需注意。在各種實(shí)驗(yàn)方法中，臨床醫(yī)師往往忽略外周血涂片紅細(xì)胞形態(tài)檢查。但此方法簡(jiǎn)便易行，畸形和破碎紅細(xì)胞數(shù)量增多是提示微血管病溶血的有利佐證，具有較高的診斷價(jià)值。相比之下，組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)毛細(xì)血管中有“透明樣”血小板血栓雖然具有較大的診斷意義，但此方法費(fèi)時(shí)，有創(chuàng)傷，而且并不一定能得到陽性結(jié)果，臨床上難以廣泛應(yīng)用。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，TTP的發(fā)病可能與vWF裂解酶(vwF-CP)的缺乏有關(guān)。vWF-CP的作用是降解vWF大分子多聚體，該酶缺乏時(shí)血漿中vWF大分子多聚體增多，導(dǎo)致血小板的聚集和黏附，形成微透明血栓。如能測(cè)定vWF-CP的活性，則有助于疑難TTP的診斷，并可用于監(jiān)測(cè)疾病的復(fù)發(fā)。

　　3)診斷TTP時(shí)：

應(yīng)注意查找各種誘發(fā)因素，如感染、藥物、免疫功能異常等。隨著各類新藥的不斷問世，藥物誘發(fā)TTP的報(bào)道逐漸增多，而且有些理論上可以用來治療TTP的藥物，如噻氯匹定(ticlopidine)，也被證實(shí)可誘發(fā)TTP，應(yīng)格外予以警惕。

　　4)以往曾認(rèn)為TTP與溶血尿毒癥綜合征(HUS)是兩種不同的疾病，

但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，兩者具有相同的病因、病理表現(xiàn)和臨床特征，只是臨床表現(xiàn)上有所不同，后者發(fā)病年齡相對(duì)較輕，尿毒癥的表現(xiàn)更為突出，而一般不出現(xiàn)發(fā)熱和神經(jīng)精神異常。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)視兩者為同一疾病，統(tǒng)稱為TTP-HUS。近來又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)vWF-CP缺乏在TTP患者中較為多見，而在HUS患者中較為少見，故提出兩者在發(fā)病機(jī)制上存在不同，并認(rèn)為可依此鑒別兩者。此觀點(diǎn)尚待認(rèn)可。

　　5)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)上有時(shí)會(huì)見到“DIC合并TTP”的稱法：實(shí)為不妥。DIC可出現(xiàn)TTP的所有臨床表現(xiàn)，已包含了幾乎所有TTP的實(shí)驗(yàn)室異常，而且兩者的許多誘發(fā)因素也相同，但兩者的病理過程不同，形成的微血栓有質(zhì)的區(qū)別，一般不存在兩者并存的問題。