顱內轉移瘤癥狀診斷

一、癥狀

1.起病方式

急性起病占40%～60%，首發(fā)癥狀分別為癲癇(12%～20%)、卒中(10%)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(1%)、感覺異常(10%)、語言障礙(1%)、動眼神經(jīng)麻痹(2%)以及舞蹈樣手足徐動、尿崩、眩暈等。慢性進行性起病占50%～60%，首發(fā)癥狀為頭痛(23%～60%)、精神障礙(9%～50%)。

　　2.病程

急性進展約占46.6%。常卒中樣起病，在1～2天內迅速昏迷和偏癱，病情進展惡化，病程一般不超過2周，多見于絨毛膜上皮癌、黑色素瘤腦轉移伴出血、多發(fā)性腦轉移瘤、癌栓塞或腦血管急性受壓以及轉移灶位于重要功能區(qū)。中間緩解期約占21.4%。即急性起病后經(jīng)過一段時間的緩解期，顱內占位癥狀再次出現(xiàn)并進行性加重。其原因可能是癌栓塞引起急性起病后由于血管運動障礙逐步減輕或出血吸收，臨床表現(xiàn)逐步得到緩解，以后由于腫瘤體積增大和伴隨的腦水腫使癥狀再次加重。中間緩解期一般為1周至數(shù)周，個別可長達4年或8年。少數(shù)病人可表現(xiàn)為TIA樣發(fā)作，歷時數(shù)周或數(shù)月。進行性加重約占32%，表現(xiàn)為急性起病或慢性起病，并呈進行性加重，歷時3～4個月。

　　腦轉移瘤的臨床表現(xiàn)類似于其他顱內占位性病變，可歸結為：

①顱內壓升高癥狀;

②局灶性癥狀和體征;

③精神癥狀;④腦膜刺激癥。臨床表現(xiàn)因轉移灶出現(xiàn)的時間、病變部位、數(shù)目等因素而不同。有的病人在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的同時即可出現(xiàn)腦轉移瘤的癥狀，但常見的是腦轉移瘤的癥狀遲于原發(fā)腫瘤。

　　(1)顱內壓升高癥狀：

頭痛為最常見的癥狀，也是多數(shù)病人的早期癥狀，常出現(xiàn)于晨間，開始為局限性頭痛，多位于病變側(與腦轉移瘤累及硬腦膜有關)，以后發(fā)展為彌漫性頭痛(與腦水腫和腫瘤毒性反應有關)，此時頭痛劇烈并呈持續(xù)性，伴惡心嘔吐。在病變晚期，病人呈惡病質時，頭痛反而減輕。由于腦轉移瘤引起的顱內壓增高發(fā)展迅速，因此頭痛和伴隨的智力改變、腦膜刺激癥明顯，而視盤水腫、顱內高壓變化不明顯。

　　(2)常見體征：

根據(jù)腦轉移瘤所在的部位和病灶的多少，可出現(xiàn)不同的體征。常見有偏癱、偏身感覺障礙、失語、腦神經(jīng)麻痹、小腦體征、腦膜刺激癥、視盤水腫等。體征與癥狀的出現(xiàn)并不同步，往往前者晚于后者，定位體征多數(shù)在頭痛等顱高壓癥狀出現(xiàn)后的數(shù)天至數(shù)周始出現(xiàn)。對側肢體無力的發(fā)生率僅次于頭痛，居第2位。

　　(3)精神癥狀：

見于1/5～2/3病人，特別見于額葉和腦膜彌漫轉移者，可為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為可薩可夫綜合征、癡呆、攻擊行為等。

　　(4)腦膜刺激癥：

多見于彌漫性腦轉移瘤的病人，尤其是腦膜轉移和室管膜轉移者。有時因轉移灶出血或合并炎癥反應也可出現(xiàn)腦膜刺激癥。

　　(5)癲癇：

各種發(fā)作形式均可出現(xiàn)，見于約40%的病人，以全面性強直陣攣發(fā)作和局灶性癲癇多見。早期出現(xiàn)的局灶性癲癇具有定位意義，如局灶性運動性癲癇往往提示病灶位于運動區(qū)，局灶性感覺發(fā)作提示病變累及感覺區(qū)。局灶性癲癇可連續(xù)發(fā)作，隨病情發(fā)展，部分病人表現(xiàn)全面性強直陣攣發(fā)作，肢體無力。多發(fā)性腦轉移易于發(fā)生癲癇發(fā)作，但能否根據(jù)發(fā)作的多形式推測病灶的多發(fā)性，尚有不同意見。

　　(6)其他：

全身虛弱、癌性發(fā)熱為疾病的晚期表現(xiàn)，見于1/4病人，并很快伴隨意識障礙。

　　癥狀表現(xiàn)主要包括顱內壓增高及一般癥狀和局部癥狀兩方面。

　　1.顱內壓增高及一般癥狀：由于腫瘤生長迅速及周圍腦水腫嚴重，顱內壓增高癥狀出現(xiàn)較早而顯著。90%左右病人有頭痛，70%左右有惡心嘔吐，70%以上有視乳頭水腫，30%～40%并有眼底出血，致視力減退者約占20%，約15%有外展神經(jīng)麻痹，晚期約15%的病人有不同程度的意識障礙，并可有腦疝癥狀。

　　病人一般狀況多較差，有的明顯消瘦。20%左右病人有癲癇發(fā)作，多數(shù)為局限性發(fā)作。由于腫瘤多累及額顳葉且腦水腫范圍較廣泛，亦常有精神癥狀。常見的表現(xiàn)為反應遲鈍、表情淡漠等。腦膜轉移主要表現(xiàn)為顱內壓增高和腦膜刺激征，局部體征很少見。

　　2.局部癥狀：由于腫瘤對腦的損害較重，并且常為多發(fā)，局部癥狀多顯著，且累及范圍較廣。依腫瘤所在部位產生相應的體征。40%以上病人有偏癱、約15%有偏側感覺障礙，約10%有失語，5%左右有偏盲。位于小腦者則有眼球震顫、共濟失調等，亦可有后組顱神經(jīng)癥狀。

　　二、診斷標準

　　在原發(fā)腫瘤已經(jīng)明確而以后出現(xiàn)顱內占位性病變征象者，診斷不甚困難。在原發(fā)癌出現(xiàn)癥狀或被發(fā)現(xiàn)之前先有顱內轉移瘤的癥狀，早期診斷常有一定的困難。因此對凡具有顱內腫瘤征象的患者，年齡在中年以上，有軀體其他器官的慢性病史，一般情況較差，病情發(fā)展迅速，血沉增快，均應考慮到有顱內轉移瘤的可能，必需作進一步觀察和檢查。應首先攝胸片，以了解有無肺及支氣管癌，注意全身淋巴結有無腫大，肝臟是否腫大，甲狀腺、乳房、前列腺有無腫塊，胃腸道、泌尿系統(tǒng)、鼻咽部有無異常。必要時應進一步作各種有關的輔助檢查。CT掃描及MRI檢查對于確診顱內轉移瘤有肯定的價值。如能發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌腫，或于腦脊液中查到癌腫細胞，或淋巴結活檢能找到癌細胞均有助于顱內轉移瘤的確診。

　　對于無此病史，年齡在40歲以上，出現(xiàn)顱內壓增高癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，并且癥狀進展明顯者，應高度懷疑顱內轉移瘤，在行頭顱CT掃描后應注意尋找原發(fā)病灶，以進一步明確診斷。對于有輕微癥狀而行頭顱CT掃描，通過CT表現(xiàn)懷疑為轉移瘤者，也應根據(jù)原發(fā)腫瘤好發(fā)部位首先行胸部X線片檢查，必要時行支氣管鏡檢查和胸部CT掃描，還可根據(jù)情況有針對性地進行腹部B超、腹部CT、消化道鋇餐、直腸檢查、婦科B超等檢查，以盡可能明確診斷有利于治療。必要時行頭顱MRI檢查以便從影像學上盡可能做出定性診斷。即便如此仍有相當一部分患者在做完顱內手術后仍不能確定腫瘤是否為轉移，只好根據(jù)術中情況及病理檢查結果來盡可能推斷腫瘤來源，再做出相應的檢查，確定原發(fā)腫瘤部位。對單發(fā)腫瘤術后仍不能確定腫瘤來源的，應密切觀察隨時可能出現(xiàn)的一些癥狀以指導診斷。在神經(jīng)影像學檢查手段日益發(fā)達的今天，除應全面掌握病史及仔細查體外，應努力提高從CT和(或)MRI影像上確診轉移瘤的水平。對于轉移瘤位于皮層下、多發(fā)、伴隨明顯腦水腫的病例，診斷并不困難;應提高對單個、腦水腫不明顯轉移瘤病例的診斷水平。