肛周腫瘤癥狀診斷
一、癥狀：
1.肛周癌的癥狀多為非特異性，常見便血，肛周瘙癢和不適感，癥狀常間斷出現(xiàn)故不易引起病人的警覺。70%～80%的肛周癌初始曾被診斷為良性疾病，Bowen’s病常伴有持續(xù)的肛周瘙癢，Paget’s病病人可以無癥狀，也可表現(xiàn)為肛周瘙癢和出血性紅斑。肛周癌常與Paget’s病、黏膜白斑、肛裂、肛瘺、痔等疾病相關(guān)。因此，常使肛周癌的診斷較為困難而發(fā)生誤診。由于這些原因?qū)е虏荒芗皶r早期診斷，就使得病情發(fā)展較快(60%～70%的病人腫塊直徑大于4cm)，進而逐漸出現(xiàn)排便疼痛以及排便習(xí)慣的改變，這提示病變損害往往已較明顯。進展期可出現(xiàn)肛門失禁或直腸-陰道瘺的表現(xiàn)。
2.肛管癌多表現(xiàn)為肛管浸潤性潰瘍，潰瘍邊緣質(zhì)地稍硬;在上段肛管，腫瘤有時可呈息肉樣，但周邊仍可見浸潤性改變。
3.發(fā)生在下段肛管的腫瘤往往進展快，癥狀明顯。肛門部可見明顯的腫塊，或者腫塊位于陰道后部，也常累及肛門口、遠(yuǎn)端直腸和其他鄰近組織器官(如陰道、前列腺等)，在15%～20%的病人中，腫瘤可累及骨盆直腸間隙，可表現(xiàn)為肛周膿腫或瘺。
4.肛周癌也可見腹股溝淋巴結(jié)腫大，有時為首發(fā)表現(xiàn)，此時病人可尚無任何癥狀。但是腹股溝淋巴結(jié)腫大常被誤診為炎性淋巴結(jié)腫大或者疝氣而延誤肛周癌的及時治療。
二、診斷：
個別病例在診斷出為肛周癌時已發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。
臨床分期
1.分期標(biāo)準(zhǔn)：
1)確定部位：
肛周腫瘤主要包括肛管(anal canal)腫瘤和肛門邊緣(anal margin)周圍組織發(fā)生的腫瘤兩個臨床類型。但這兩個部位的界限及腫瘤有時難以區(qū)分，因此目前有關(guān)的資料報道可能不盡一致。
按照1987年國際抗癌聯(lián)盟與美國癌癥協(xié)會以(InteRNAtional Union Against Cancer/American Joint Committee on Cencer，IUAC/AJCC)的標(biāo)準(zhǔn)，肛門邊緣區(qū)域是指 皮膚皺紋(the hair-bearing skin)與肛管黏膜(the mucous membrane of the anal canal)或稍遠(yuǎn)端區(qū)的連接部。
肛管是指肛門直腸環(huán)(the anorectal ring)到肛門邊緣(the anal verge)的區(qū)域。肛門邊緣因內(nèi)括約肌的擠壓而使黏膜呈齒狀，它包括移行上皮和齒狀線。但是，肛門邊緣區(qū)的兩側(cè)部分卻無明確的定義，而且肛門移行部的長度也不完全一致，既可在齒狀線上，也可在齒狀線下。
2)分期方法：
對肛管癌的分期有多種方法，但尚無一種統(tǒng)一的分期方法。臨床分期主要依據(jù)術(shù)后腫瘤浸潤深度判定;超聲分期(1991年提出)主要依據(jù)超聲重建圖像，并根據(jù)腫瘤大小、體積和肛周淋巴結(jié)情況判定侵犯深度;IUAC/AJCC標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為肛門邊緣區(qū)的腫瘤屬于皮膚癌。
3)肛周皮膚癌的TNM分期。
4)肛門邊緣區(qū)腫瘤分期。
5)肛管癌TNM分期。
2.臨床分期的判斷：
1)臨床分期的依據(jù)：
正確的臨床分期有賴于合理正確的各項檢查。肛門直腸指檢和直腸鏡檢查對了解肛周腫瘤的位置、大小等有重要價值。經(jīng)陰道對周圍組織的觸診對了解病變是否有浸潤十分有幫助，尤其是對判斷直腸陰道側(cè)有無侵犯及有無淋巴結(jié)腫大具有重要價值。如果檢查時病人感覺疼痛明顯，可考慮在麻醉下進行;對于腫大的腹股溝淋巴結(jié)也可行細(xì)針穿刺活檢術(shù);對于高度懷疑的病變，如果穿刺結(jié)果陰性，應(yīng)行外科手術(shù)活檢。
2)肛管癌臨床分期。
超聲內(nèi)鏡(EUS)能夠了解病變侵犯深度以及周圍淋巴結(jié)情況。依據(jù)外科手術(shù)判斷腫瘤浸潤深度往往受組織水腫和炎癥程度的影響，可能會有一定誤差，而EUS對于判斷分期比較準(zhǔn)確，且可測量出淋巴結(jié)的大小，如果淋巴結(jié)大于1cm可認(rèn)為是轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。另外，對腫大的淋巴結(jié)也可進行EUS下細(xì)針穿刺活檢。
盡管EUS多用于分期研究，但為了使分期更加準(zhǔn)確，有時需要依據(jù)其他檢查，如經(jīng)陰道的超聲檢查對于判斷直腸陰道壁是否受侵犯有重要意義。
腹部和盆腔CT有助于了解肝臟、盆腔器官、髂內(nèi)淋巴結(jié)等是否有轉(zhuǎn)移。MRI較CT更為準(zhǔn)確。另外，胸部X線檢查有時也是必需的。
3)再分期：
在治療完成后建議再行臨床和經(jīng)肛門的內(nèi)鏡評估，這對于了解是否有復(fù)發(fā)等有重要價值。在經(jīng)肛門行內(nèi)鏡超聲檢查時，由于肛門纖維化可導(dǎo)致病人的耐受性較差，此時對于如何區(qū)分鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和瘢痕往往比較困難。
在放療后，不主張直接進行活檢，因為肛周腫瘤往往消退緩慢(有時需要2個月)，而且放療也容易產(chǎn)生放射損傷，如果進行活檢就有可能引起慢性肛瘺;對于手術(shù)后的殘留組織，應(yīng)進行細(xì)致的臨床檢查，如果懷疑復(fù)發(fā)可考慮進行多部位活檢，如果病人疼痛明顯，這些檢查應(yīng)在麻醉下進行。
本病的診斷依靠肛管、直腸指診及活檢。因肛管癌位置表淺，又多在早期出現(xiàn)出血、疼痛及腫塊的癥狀，因此早期可行直腸指診較易發(fā)現(xiàn)病灶。肛門指檢可以了解是否有肛周病變，同時可對病變位置、大小等做出基本判斷。對于肛周任何可疑的病變均應(yīng)組織活檢。經(jīng)陰道對周圍組織的觸診對了解病變是否有浸潤十分有幫助，尤其是對判斷直腸陰道側(cè)有無侵犯具有重要價值。
在行肛門直腸檢查時可發(fā)現(xiàn)環(huán)形狹窄，病人可能會出現(xiàn)明顯的疼痛，因此必要時可在全麻下進行。指檢也可確定是否有直腸周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。腹股溝腫大的淋巴結(jié)容易觸及，但早期其臨床意義較難判斷。在肛周癌中，約有1/3的病人可有腹股溝淋巴結(jié)腫大，其中50%淋巴結(jié)內(nèi)可發(fā)現(xiàn)有利于診斷腫瘤的病理表現(xiàn)。
多數(shù)病人既往患有外痔、肛瘺和肛周膿腫等疾患，當(dāng)上述癥狀出現(xiàn)時，常誤認(rèn)為是上述良性疾患的表現(xiàn)，而未能及時就診，延誤診斷。此外，醫(yī)源性的誤診率也高達(dá)20%。主要原因是當(dāng)出現(xiàn)肛管癌癥狀時，未行直腸指診或由于醫(yī)師缺乏對肛管癌的認(rèn)識，將惡性腫瘤誤診為良性疾患，而未行組織病理學(xué)檢查。因此，即使是臨床上認(rèn)為是良性的病變也均應(yīng)常規(guī)行活檢，以明確診斷。約有半數(shù)病人由原發(fā)癥狀出現(xiàn)到診斷已延誤1個月，約1/4病人延誤6個月。因此，近50%病人在確診為肛管癌時已變成進展期腫瘤(T3～T4期)。
