全面性發(fā)作一般治療

　　全面性發(fā)作西醫(yī)治療

一、治療

1.藥物治療原則

任何疾病的藥物治療均應(yīng)遵循一定的原則，才能提高療效。在癲癇的治療中尤為重要。目前有效的抗癲癇藥物可使約80%的癲癇患者癲癇發(fā)作得到控制。臨床應(yīng)用抗癲癇藥物應(yīng)掌握以下原則：

　　(1)根據(jù)發(fā)作類型用藥：

抗癲癇藥均為對(duì)某一發(fā)作類型療效最佳，對(duì)其他類型的發(fā)作療效差或無效，甚至有相反的作用。如乙琥胺對(duì)失神發(fā)作療效最佳，對(duì)其他類型發(fā)作無效。苯妥英(苯妥英鈉)對(duì)強(qiáng)直陣攣發(fā)作有效，有報(bào)道可以誘發(fā)失神發(fā)作。臨床上可根據(jù)癲癇發(fā)作類型選用抗癲癇藥物。

　　(2)用藥時(shí)機(jī)的選擇：

明確癲癇診斷是用藥的前提。如1年內(nèi)有2次或2次以上的癲癇發(fā)作應(yīng)予用藥。第1次發(fā)作后的再發(fā)率為27%～82%，較高的復(fù)發(fā)率見于進(jìn)行性或器質(zhì)性腦病，腦電圖有明確的陣發(fā)性棘慢波或頻發(fā)的局灶性棘波的患者，亦見于部分性發(fā)作，有神經(jīng)科體征，精神發(fā)育遲緩或精神障礙者。如首次發(fā)作時(shí)無上述情況，其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性較小，可推遲用藥，進(jìn)行臨床觀察。患者如存在明確的促發(fā)因素，如藥物、酒精、疲勞、緊張、光敏等，應(yīng)先去除這些因素，經(jīng)過觀察，依據(jù)情況再行用藥治療。

　　(3)長期用藥：

一旦找到可以完全控制發(fā)作的藥物和劑量，就應(yīng)不間斷地應(yīng)用。一般應(yīng)于發(fā)作完全控制后如無不良反應(yīng)再繼續(xù)服用3～5年，方可考慮停藥。還應(yīng)根據(jù)病因、發(fā)作類型及發(fā)作頻率的不同作不同的處理。如有腦炎史、產(chǎn)傷史的癥狀性癲癇用藥時(shí)間應(yīng)長，復(fù)雜部分性發(fā)作停藥應(yīng)慎重。發(fā)作頻繁而腦電圖異常者亦應(yīng)長期用藥。停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，從開始減量到停用，應(yīng)不少于半年。

　　(4)規(guī)則用藥：

在長期用藥的同時(shí)應(yīng)規(guī)則按時(shí)服用，這樣才能保持穩(wěn)態(tài)有效血濃度以達(dá)到抗癲癇的目的。

　　(5)單一藥物治療：

由于兩種或兩種以上抗癲癇藥物聯(lián)合使用易致慢性中毒，中毒后易使發(fā)作加頻，所以目前多主張用一種藥物，如排除選藥有誤、劑量不足、服藥不規(guī)則等因素而確認(rèn)單藥治療失敗后，方可加用第2種藥物。如失神發(fā)作或肌陣攣發(fā)作無法用單藥控制者，可合用乙琥胺和丙戊酸鈉，或其一加用苯二氮卓類可有效。但化學(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物，如苯巴比妥和撲米酮(撲癇酮)，氯硝西泮和地西泮等不宜聯(lián)合使用。兩種以上藥物聯(lián)合使用更屬禁忌。Mattson(1990)的多中心研究結(jié)果顯示，單藥治療無效的患者用兩種藥物治療有40%有效。單藥治療宜從小量開始，逐漸增加劑量直至達(dá)到有效的控制發(fā)作而不產(chǎn)生不良反應(yīng)的劑量，亦即達(dá)到穩(wěn)態(tài)有效血濃度。在血濃度監(jiān)測(cè)下維持此劑量，不可任意減量或增加劑量。多種藥物聯(lián)合治療因有藥物間相互作用，不但不能提高療效減少中毒反應(yīng)，有時(shí)反而降低療效。這已為血濃度的研究證實(shí)。對(duì)混合型癲癇，可以根據(jù)發(fā)作類型聯(lián)合用藥，但以不超過3種藥物為宜。如一種藥物觀察2～3個(gè)月確實(shí)無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)，可逐漸換用另一種藥物。切忌突然停用。

　　(6)調(diào)整用藥劑量原則：

一般宜從小劑量開始，然后逐漸增量，以既能控制發(fā)作，又不產(chǎn)生毒性反應(yīng)的最小有效劑量為宜。由于存在個(gè)體差異，用藥需采取個(gè)體化原則。兒童需按體重計(jì)算藥量，嬰幼兒由于機(jī)體對(duì)藥物代謝較快，用藥劑量比年長兒童相對(duì)較大。苯巴比妥和苯妥英(苯妥英鈉)的半衰期較長，藥物濃度穩(wěn)定后可改為1次/d。發(fā)作頻繁又難以控制者不應(yīng)強(qiáng)求完全控制發(fā)作而過分增加藥量以致產(chǎn)生不良反應(yīng)。應(yīng)考慮患者的生活質(zhì)量。用藥后患者發(fā)作明顯減少，程度減輕，對(duì)日常生活及學(xué)習(xí)或工作無不良影響者較為理想。

　　(7)換藥原則：

換藥宜采取加用新藥及遞減舊藥的原則。至少有3～7天的過渡期。不宜加用新藥后驟然停用原來的舊藥，這樣會(huì)引起癲癇發(fā)作加重或誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　(8)減藥及停藥原則：

目前多主張癲癇完全不發(fā)作后，再根據(jù)發(fā)作類型、發(fā)作頻率、藥物毒性反應(yīng)的大小，再繼續(xù)服藥3～5年，然后逐漸停藥。撤除抗癲癇藥的原則是：

　　①GTCS的停藥過程不少于1年，失神發(fā)作不少于6個(gè)月。原來用藥量較大者，停藥所需的時(shí)間也應(yīng)較長。

　　②切忌突然停藥，常可招致癲癇持續(xù)狀態(tài)。

　　③明確的器質(zhì)性腦病、神經(jīng)系統(tǒng)有陽性體征、精神障礙、持續(xù)存在的腦電圖陣發(fā)性異常、部分性或混合性發(fā)作均影響停藥時(shí)間。

　　④有些器質(zhì)性腦病的癲癇患者可能需要終身服藥。

　　⑤有人主張發(fā)病年齡大于30歲者需謹(jǐn)慎停藥，因其停藥后復(fù)發(fā)率在50%以上，需長期服藥或終身服藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約70%的癲癇患者在經(jīng)過一定的緩解期停藥后并不復(fù)發(fā)。停藥后以部分性發(fā)作復(fù)發(fā)率最高，GTCS和失神小發(fā)作復(fù)發(fā)率最低。

　　二、預(yù)后

　　癲癇的預(yù)后與許多因素有關(guān)，如病因、起病年齡、發(fā)作類型、發(fā)作頻率、EEG表現(xiàn)、治療時(shí)間早晚和對(duì)抗癲癇藥物治療反應(yīng)等。1985年我國22省市對(duì)農(nóng)村癲癇的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作自然緩解2年以上者占40.4%，自然緩解5年以上占27.1%。而對(duì)癲癇患者經(jīng)過合理而正規(guī)的藥物治療，發(fā)作完全控制率為50%～85%。預(yù)后受很多因素的影響、其中包括治療不當(dāng)。

　　治療失敗的原因：

①發(fā)作類型判斷錯(cuò)誤因而用藥不當(dāng);

②發(fā)作頻率估計(jì)錯(cuò)誤因而用藥劑量不夠;

③不正規(guī)的用藥，不能維持穩(wěn)態(tài)有效血濃度;

④癲癇本身為難治性癲癇。目前對(duì)難治性癲癇尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為應(yīng)用一線抗癲癇藥，已達(dá)到穩(wěn)態(tài)有效濃度或已達(dá)最大耐受量仍不能控制發(fā)作，每月發(fā)作1次以上，觀察6個(gè)月～3年，方可確定為難治性癲癇。