類風濕性關節(jié)炎一般治療

　　強調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當?shù)男菹ⅰ⒗懑?、體療、外用藥、正確的關節(jié)活動和肌肉鍛煉等對于緩解癥狀、改善關節(jié)功能具有重要作用。

類風濕性關節(jié)炎藥物治療

　　1）非甾體抗炎藥(NSAIDs)：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物。NSAIDs對緩解患者的關節(jié)腫痛，改善自身癥狀有重要作用。其主要不良反應包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。

　　2）改善病情抗風濕藥(DMARDs)：該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個月，故又稱慢作用抗風濕藥(SAARDs)。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進展。常見藥物包括：

　?、?甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：常見的不良反應有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。是否引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力尚無定論。服藥期間應適當補充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。

　?、?來氟米特(1eftunomide，LEF)：主要用于病程較長、病情重及有預后不良因素的患者。主要不良反應有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。

　?、?柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥RA，或與其他DMARDs聯(lián)合治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應。主要不良反應有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉氨酶增高，偶有白細胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。

　　④ 抗瘧藥(antimalarials)：包括羥氯喹和氯喹兩種?？蓡斡糜诓〕梯^短、病情較輕的患者。對于重癥或有預后不良因素者應與其他DMARDs合用。該類藥起效緩慢，服用后2-3個月見效。前者的不良反應較少，但用藥前和治療期間應每年檢查1次眼底，以監(jiān)測該藥可能導致的視網(wǎng)膜損害。氯喹的價格便宜，但眼損害和心臟相關的不良反應(如傳導阻滯)較羥氯喹常見，應予注意。

　?、?硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：主要用于病情較重的RA患者。不良反應有惡心、嘔吐、脫發(fā)，皮疹、肝損害、骨髓抑制，可能對生殖系統(tǒng)有一定損傷，偶有致畸。服藥期間應定期查血常規(guī)和肝功能。

　?、?環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：較少用于RA。對于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時可酌情試用。主要的不良反應有胃腸道反應、脫發(fā)、骨髓抑制、

　　肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。

　?、?環(huán)孢索A(cyclosporin A，CysA)：與其他免疫抑制劑相比，Cys A的主要優(yōu)點為很少有骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有預后不良因素的RA患者。主要不良反應有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應、齒齦增生及多毛等。不良反應的嚴重程度、持續(xù)時間與劑量和血藥濃度有關。服藥期間應查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。

　?、?其他：其他常見藥物還包括青霉胺、金諾芬等。

　　臨床上對于RA患者應強調(diào)早期應用DMARDs。病情較重、有多關節(jié)受累、伴有關節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關節(jié)破壞等預后不良因素者應考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應用。

　　3）生物制劑

　　可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑、白細胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗和T細胞共刺激信號抑制劑等。

　　① TNF-α拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)DMARDs相比，TNF-α拮抗劑的主要特點是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反應或輸液反應，可能有增加感染和腫瘤的風險，偶有藥物誘導的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應進行結核篩查，除外活動性感染和腫瘤。

　?、?IL-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度RA，對TNF-α拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。常見的不良反應是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。

　?、?IL-l拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準用于治療RA的IL-1拮抗劑。其主要不良反應是與劑量相關的注射部位反應及可能增加感染概率等。

　　④ 抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituxiamb)主要用于TNF-α拮抗劑療效欠佳的活動性RA。常見的不良反應是輸液反應，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應的發(fā)生率和嚴重度降低。其他不良反應包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關節(jié)痛等，可能增加感染概率。

　　4）糖皮質(zhì)激素：簡稱激素，能迅速改善關節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴重程度而定。針對關節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7．5 m州)僅適用于少數(shù)RA患者。激素可用于以下幾種情況：①伴有血管炎等關節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療。③其他治療方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治療指征(如關節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應用DMARDs。在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D。關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，但過頻的關節(jié)腔穿刺可能增加感染風險，并可發(fā)生類固醇晶體性關節(jié)炎。

類風濕性關節(jié)炎辨證論治

　?、?風濕痹阻證：

　　治法：祛風除濕，通絡止痛。

　　代表方：羌活勝濕湯加減。

　　常用藥：羌活，獨活，防風，蔓荊子，川芎，秦艽，桂枝，青風藤。

　?、?寒濕痹阻證：

　　治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡。

　　代表方：烏頭湯合防己黃芪湯加減。

　　常用藥：制川烏(或制附片)，桂枝，赤芍，生黃芪，白術，當歸，生苡仁，羌活，防己，生甘草。

　?、?濕熱痹阻證：

　　治法：清熱除濕，活血通絡。

　　代表方：宣痹湯合四妙散加減

　　常用藥：生苡仁，防己，滑石粉，連翹，蒼術，黃柏，金銀花，萆薢，羌活，赤芍，青風藤。

　?、?痰瘀痹阻證：

　　治法：活血行瘀，化痰通絡。

　　代表方：小活絡丹加減。

　　常用藥：炙乳香，炙沒藥，地龍，制南星，白芥子，當歸，赤芍，川芎。

　?、?脾腎虧虛

　　治療：健脾益氣，補腎祛寒

　　代表方：補腎祛寒治尪湯合六君子湯加減：

　　常用藥：川續(xù)斷，補骨脂，制附片，骨碎補，桂枝，赤、白芍，知母，羌、獨活，防風，麻黃，蒼術，威靈仙，牛膝，炙山甲，地鱉蟲，陳皮，黨參，白術，茯苓，甘草。

　?、?肝腎不足證：

　　治法：補益肝腎，蠲痹通絡。

　　代表方：獨活寄生湯加減

　　常用藥：獨活，桑寄生，炒杜仲，懷牛膝，細辛，茯苓，當歸，川芎，白芍，生地黃，熟地黃，補骨脂，雞血藤，烏梢蛇，蜈蚣，地龍，生甘草。

類風濕性關節(jié)炎中醫(yī)驗方

　?、?雷公藤多甙片：祛風解毒，除濕消腫，舒經(jīng)通絡；對緩解關節(jié)腫痛有效，是否減緩關節(jié)破壞尚乏研究。主要不良反應是性腺抑制，導致男性不育和女性閉經(jīng)。一般不用于生育期患者。其他不良反應包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。

　　② 白芍總苷：祛風除濕，抗炎免疫調(diào)節(jié)；對減輕關節(jié)腫痛有效，有一定的護肝作用，其不良反應較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。

　　③ 正清風痛寧緩釋片：祛風除濕，活血通絡，消腫止痛；可減輕關節(jié)腫痛，主要不良反應有皮膚瘙癢、皮疹和白細胞減少等。

　?、?痹祺膠囊：益氣養(yǎng)血，祛風除濕，活血止痛。

　　⑤ 昆仙膠囊：補腎通絡，祛風除濕。

　?、逎駸岜阅z囊：祛風除濕，清熱消腫，通絡定痛。

　?、?大活絡膠囊：祛風止痛，除濕祛痰，舒筋活絡。

　?、?追風透骨丸：祛風除濕，通絡活絡，散寒止痛。

　　⑨ 益腎蠲痹丸：溫補腎陽，蠲痹通絡。

　　3）外用類：麝香祛風濕膏、消痛貼、骨刺消痛膠囊等。

類風濕性關節(jié)炎其他

　?、?針灸療法：近年來用針灸治療類風濕性關節(jié)炎已取得了不少成績，對這方面的報道也逐漸增多。有單獨用針灸治療類風濕性關節(jié)炎者，也有針藥并施或用蜂針治療類風濕性關節(jié)炎者。根據(jù)病情，可辨證選取肩髃、肩髎、曲池、尺澤、手三里、外關、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、昆侖、太溪、解溪等穴位；或根據(jù)疼痛腫脹部位采取局部取穴或循經(jīng)取穴。針刺時根據(jù)寒熱虛實不同配合針刺瀉法、補法，或點刺放血、穴位注射。

　?、?推拿按摩：采用按摩法刺激類風濕性關節(jié)炎患者體表的一定部位，運動患者的肢體進行治病的一種療法。對類風濕性關節(jié)炎患者施行推拿療法，應由輕漸重，由點到面，由慢而快，由短至長。即推拿從主要部位開始，有計劃有步驟地漸漸擴展;用力必須由輕漸重，逐漸升級，以使患者能忍受為度，切忌暴力，以免造成骨折或軟組織損傷;推拿速度應由慢漸快，以患者無不適為度。手法的運用及熟練程度直接影響治療效果。手法要求柔和、均勻、有力、持久，從而達到深透作用。柔和即手法輕而不浮，重而不滯，用力不要生硬粗暴;均勻即手法動作有節(jié)奏，速度不要時快時慢，壓力不要忽輕忽重；有力即手法具有一定的力量，這種力量要根據(jù)類風濕性關節(jié)炎患者體質(zhì)、病情、部位等不同情況而有所輕重；持久即手法能持續(xù)運用一定時間，而患者不感覺疲勞。

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