陣發性室性心動過速一般治療
陣發性室性心動過速西醫治療
1、病理性持續性陣發性室性心動過速的終止治療
應根據患者對這種心律失常的耐受情況以及是否有發展為心室顫動的危險條件而決定采用哪一種治療方法。
(1)電擊復律術：在下述情況下應首選此法：
①持續性陣發性室性心動過速已使患者意識喪失：
應立即行心肺復蘇術及迅速的電復律術。開始用100～200J的電擊能量行同步直流電電擊。大多是有效的。如果低于100J易于促使室性心動過速加速，而不是終止室性心動過速。如開始的電擊能量無效，可用最大能量300～400J重復電擊。如仍無效，應懷疑有代謝性或電解質紊亂或抗心律失常藥物的致心律失常毒性作用存在，應立即予以糾正。
②患者意識未喪失而有明顯癥狀和體征的持續性陣發性室性心動過速：
表現為低血壓、脈搏明顯減弱或不能觸及或心功能不全者，應迅速給予作用迅速的全身麻醉劑，然后行同步直流電擊。使用的電擊能量及方法同上所述。
③對室性頻率>200次/min：
隨時有發生心室顫動危險者，或已有心室顫動發作過，應首選同步直流電轉復(能量為100～200J)。應同時配合利多卡因治療。
室性心動過速頻率過快。心室波寬大而畸形，近似心室撲動形狀者，應用非同步電擊復律(因此時用同步電擊復律不放電)。
④發作持續時間過長：已超過2h者。
⑤室性心動過速患者已用大劑量藥物治療無效者。
患者意識清醒時如需電擊應給予快速作用的全身麻醉，然后再行電擊復律。
(2)藥物治療：
對耐受好的持續性陣發性室性心動過速患者，心室率<200次/min時，可選用藥物治療。適用的藥物如下：
①利多卡因：
利多卡因為弱堿性，在酸性條件下容易成游離狀態。因此在急性心肌梗死局部心肌細胞存在酸中毒的情況下，其作用可顯著增強。利多卡因在血管內開始分布的幾分鐘即起效，早期快速下降的平均半衰期為8～9min，因此需給負荷量。方法為：靜脈推注1mg/kg(總量<100mg)，每間隔8～10min推注1次，總量<4mg/kg。如有效則繼以20～50μg/(kg·min)(相當于1.5～2.0mg/min)恒速靜脈滴注，才能達到和保持2～5μg/ml的有效血藥濃度。有時需40～50μg/(kg·min)(相當于2～3mg/min)才能達到療效。如果只用1次沖擊量，盡管維持恒速滴注，在給藥后30～120min內達不到有效血藥濃度。若恒定滴數不變，給第2次0.5mg/kg沖擊量，血藥濃度才可能達到治療水平。在維持恒量滴注6～8h后，心律失常再發作，仍需給少量沖擊量和增加維持量。如只增加維持量，不給沖擊量，則血藥濃度需6h才緩慢達到穩態。
②胺碘酮：
當利多卡因無效時可選用靜脈推注胺碘酮，首劑用75～150mg，稀釋于20ml生理鹽水中于5～10min內緩慢注入，繼以0.5～0.75mg/min持續靜脈滴注。若心律失常復發，在距首次靜脈推注15min后，可重復靜脈推注1次，但劑量不能超過75～150mg，總量<1200mg/d則較為安全。為保持療效，可于靜脈用藥2～3天后口服胺碘酮。
③普魯卡因胺：
當利多卡因無效時可選用，也有主張首選本藥。以100mg劑量加入20ml的25%葡萄糖液內，用3～5min靜脈推注。應嚴密監測血壓、心電圖變化。如注射完后5min仍無效，可再靜脈推注100mg，10～15min重復1次，直到有效或總量達到1g。當有療效后，應靜脈滴注，每分鐘2～6mg，維持一段時間。
當普魯卡因胺無效時，應選用ⅠB類或ⅠC類藥，而不必改用或加用其他ⅠA類藥。ⅠC類藥物如氟卡尼、勞卡尼、恩卡尼(英卡胺)或普羅帕酮(心律平)，都可選用。但如病人心功能不良、射血分數(EF)低于0.30者不用或慎用ⅠC類藥物。也不能用丙吡胺。如無效可用胺碘酮靜脈推注。
④β受體阻滯藥：
可用普萘洛爾0.2～0.3mg稀釋于20～30ml液體中，緩慢靜脈推注，總劑量為0.1mg/kg。在嚴密心電圖、血壓監測下，再緩慢靜脈推注其余劑量。注射速度勿超過1mg/min。以免引起血壓降低或心跳驟停等。
⑤索他洛爾(Sotalol)：
適用于急性心肌梗死合并室性心動過速者。靜脈注射劑量0.5～2mg/kg，有效后改用口服160～200mg/d，分2次服。索他洛爾在心率減慢時使Q-T間期延長加劇，需監測心率及Q-T間期。當與延長Q-T間期的藥物合用則會增加多形性室性心動過速的發生，如與胺碘酮、鈣拮抗劑、抗高血壓藥、抗心律失常藥合用則增加索他洛爾的β受體阻滯作用。
⑥硫酸鎂：
對部分患者有一定療效。
⑦托西溴芐銨(溴芐胺)和維拉帕米：
由于它們有明顯的擴張血管作用，可引起重度低血壓，故通常不用這兩種藥物。
(3)伴隨因素的糾正：
如缺氧、低血壓、酸中毒、心力衰竭等。有時伴隨因素糾正，室性心動過速即自行轉復。如系低血鉀引起應立即補鉀。
(4)心室起搏：
對藥物治療無效而又不宜電復律的持續性室性心動過速患者可采用此法。一般采用經靜脈右心室起搏，以程序期前刺激和(或)短降快速起搏(超速起搏)治療。如單用心室起搏未能終止，可在加用一種抗心律失常藥后，再次起搏則較易終止持續性室性心動過速。
2.病理性持續性陣發性室性心動過速終止后的長期治療和根治治療
大多數患者在出現一次持續性陣發性室性心動過速后，室性心動過速會復發，因此需要長期或根治治療。
(1)抗心律失常藥物的預防治療：
①持續性陣發性室性心動過速頻繁反復發作的患者：
應住院治療。當某一個藥物靜脈注射后能夠消除室性心動過速發作，如果能得到控制，則可改服該藥的口服制劑。但由于室性心動過速發作的自發變異性很大，有時難以判定或錯判藥物的療效，此時應用電生理檢查和(或)動態心電圖監測來進一步獲得這個藥物的療效依據。
②持續性陣發性室性心動過速復發不頻繁的患者：
由于室性心動過速可以間隔幾周、幾個月或1年發作1～2次等，給藥物預防治療帶來很大的困難。可采用兩種間接方法去選擇藥物：A.如用電生理檢查能誘發出室性心動過速的患者，經用藥后再行電生理檢查不再被誘發出室性心動過速或心室顫動者，提示此藥能作預防;B.停藥較長時間進行Holter監測，發現有頻發或復雜的室性期前收縮，進行藥物治療，然后再查Holter，如上述心律失常已消失或很少，則提示此藥可作預防。
(2)植入型心臟復律除顫器(ICD)：
具有起搏、復律、抗心動過速、除顫四項功能。美國心臟病學會制定埋植ICD的適應證：
①絕對適應證：
認為必須植入者：A.病因不可逆，暈厥已被證實系室性心動過速/心室顫動引起，無有效的藥物防治;B.室性心動過速/心室顫動長期藥物治療，患者不能耐受;C.雖已接受藥物、手術或消融治療，但電生理檢查仍能誘發室性心動過速/心室顫動者。
②相對適應證：
A.室性心動過速/心室顫動藥物治療有效，但難以預測遠期治療效果;B.原因不明性暈厥，電生理檢查能誘發室性心動過速/心室顫動，對暈厥無其他原因可解釋，藥物治療難以奏效者。認為可植入ICD，但尚有意見分歧。
③療效評價：
A.ICD對室性心動過速/心室顫動的診斷精確度已達99%，可有效地終止試驗中及其后自發的心律失常。B.對心臟驟停過而存活的病人經1～2年的隨診中發現，心律失常的死亡率為20%～68%;而安裝ICD的病人1～2年的心律失常死亡率僅為2%和4%。C.對猝死救活者的存活率高。D.ICD治療的病人，3年生存率EF<30%者為64%，EF≥30%者為94%。E.安裝ICD的患者發生的猝死，不少是由于發生了肺栓塞和體循環栓塞、急性缺血及泵衰竭。F.ICD手術病死率為l%～4%。
(3)持續性陣發性室性心動過速的外科治療：
由于導管射頻消融的廣泛開展和其顯著的療效，所以外科手術治療除某些特殊情況(如室壁瘤導致)外已很少開展。
(4)導管射頻消融(RFCA)：
目前已廣泛開展，療效達71%～90%。
A.急性發作的處理; 室性心動過速能導致血流動力學紊亂，必須得到及時糾正，絕大多數應入院治療。藥物治療首選利多卡因，50-100mg稀釋后緩慢靜推，無效時可重復使用，起效后以1-4mg/分靜滴維持，也可選用心律平75mg或胺碘酮150mg稀釋后緩慢靜推，并靜脈點滴維持。存在明顯血流動力學障礙時首選同步直流電復律，復律能量以300焦耳為佳。同時應積極治療基礎心臟病和補充血鉀。 B.發作的預防; 預防發作時可靜脈點滴利多卡因，口服慢心律450mg-800mg/d，或心律平450-800mg/d，胺碘酮200-600mg/d。有效的原發病治療和長期補充血鉀對室性心動過速發作的預防有幫助。
3、預后
伴有器質性心臟病呈持續性室速患者，常有頭暈、心悸、胸悶，嚴重時可發生暈厥、心絞痛、心力衰竭，甚至發展為心室撲動和心室顫動，病死率為52%，猝死率為24%。
急性心肌梗死伴發持續性室性心動過速，如頻率>200次/min者并發心室顫動的發生率為50%，病死率高達36.4%。急性期如有反復發作、頻率快、持續時間長、難以控制的室性心動過速是早期室壁瘤形成的標志。急性心肌梗死患者伴左心功能不全、EF<40%時，或并有束支傳導阻滯時。持續性陣發性室性心動過速的發生率高，發展成心室顫動、猝死的危險性大。急性心肌梗死后1年內發生猝死者可達5%～10%。所以不論持續性陣發性室性心動過速發生在心肌梗死的早期、恢復期或陳舊期均應高度重視，因為它常是心室顫動、猝死的危險信號。
擴張型心肌病伴發持續性室性心動過速的猝死率高達45.0%，非持續性室性心動過速的猝死率為5.4%。對有持續性室性心動過速者用程序電刺激有50%誘發出持續性室性心動過速，被誘發出持續性室性心動過速者其猝死率為40%;未能誘發出持續性室性心動過速者猝死率為10%。心室晚電位陽性者猝死率為53.3%，心室晚電位陰性者猝死率為11.1%。可見擴張型心肌病并發的持續性陣發性室性心動過速惡化成心室顫動的概率很高。猝死者80%為心室顫動所致。本病所發生的竇性靜止、房室傳導阻滯者發生猝死者較少。
肥厚型心肌病伴持續性室性心動過速者猝死率極高，而伴非持續性室性心動過速者猝死率極低。如能誘發出持續性室性心動過速者猝死率更高。非持續性室性心動過速發生在急性心肌梗死患者其猝死率很低，但也有報告達10%。發生在擴張型心肌病者猝死率為5.4%，也有報告認為不影響猝死率。發生在心肌梗死患者時，如用程序刺激能誘發出持續性室性心動過速者，則是猝死的高危者。當EF≤40%或心室晚電位陽性也是猝死高危的一個獨立預告指標。
