小腸損傷一般治療
一、小腸損傷中醫(yī)治療
外傷性小腸破裂的預后與治療是否及時、合理有很大關系。對多發(fā)復合傷中的腸破裂，治療要分輕重緩急，采取綜合措施，治療休克當為首位。凡有手術指征者，除個別危重不能耐受手術或最簡易有效的手術都不能耐受者外，均應早手術治療，因為這部分病人非手術不能解除休克，等待病情穩(wěn)定后再手術是不可能的。值得提出的是，有充分準備的積極手術，即使希望很小的危重病例，搶救成功率也是很高的。
1.非手術治療
(1)補液和營養(yǎng)：
迅速建立靜脈通道，補充水及電解質，保持輸液通暢，注意糾正水、電解質及酸堿平衡失調，對伴有休克和重癥彌漫性腹膜炎病人，可進行中心靜脈插管補液，根據(jù)中心靜脈壓決定補液量。根據(jù)病人具體情況，適量補給全血、血漿或人體白蛋白，盡可能補給足夠的熱量。對術后危重病人，體質較差、腸切除腸吻合后有可能引起腸瘺的病人可予以全胃腸外靜脈高營養(yǎng)，以減少病人自身的消耗、增強其抗病能力。
(2)禁食和胃腸減壓：
可減少消化液分泌，吸出胃腸道的氣體和液體，從而減少腸內容物的繼續(xù)外溢或感染擴散，減少細菌和毒素進入血液循環(huán)，有利于病情的改善。
(3)抗生素的應用：
應用抗生素對于防治細菌感染，從而減少毒素的產生都有一定作用。早期可選用廣譜抗生素，以后再根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的結果加以調整，對于嚴重的腹內感染，可選用第三代頭孢菌素，如頭孢他啶(復達欣)、頭孢曲松(羅氏芬)等。
(4)感染性休克的治療：
小腸破裂并發(fā)感染性休克，需及時有效地進行搶救。其措施包括：①迅速補充足量的血容量：應以平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿和全血。若能在早期及時補足血容量，休克往往可以得到改善和控制。②糾正酸中毒：在感染性休克中，酸中毒發(fā)生較早，而且嚴重。酸中毒能加重微循環(huán)功能障礙，不利于血容量的恢復。在補充血容量的同時，從另一條靜脈內滴注5%碳酸氫鈉200ml以后根據(jù)CO2結合力或動脈血氣分析的結果再作補充。③皮質類固醇的應用：常用地塞米松，20～40mg/次，1次/4h。④心血管藥物的應用：毒血癥時，心功能受到一定程度的損害，可采用毛花苷C(西地蘭)等治療。常用藥物有多巴胺、間羥胺(阿拉明)等。⑤大劑量聯(lián)用廣譜抗生素。
2.手術探查
對小腸損傷的治療往往是與腹部損傷的治療同時進行。在處理小腸損傷的同時亦應綜合考慮對其他部位損傷的處理而不應顧此失彼，造成治療上的延誤。
(1)探查指征：
①有腹膜炎體征，或開始不明顯但隨著時間的進展腹膜炎癥加重，腸鳴音逐漸減弱或消失;②腹腔穿刺或腹腔灌洗液檢查陽性;③X線腹部平片發(fā)現(xiàn)有氣腹者;④來院時已較晚，有典型受傷史，呈現(xiàn)腹脹、休克者，應積極準備創(chuàng)造條件進行手術探查。
(2)手術探查：
麻醉平穩(wěn)后對開放性腹部損傷所造成的污染傷口與脫出內臟應進行進一步的清潔處理，防止對腹腔造成更多污染。
開腹探查一般取右側旁正中切口或右側經(jīng)腹直肌切口，切口的中點平臍，必要時可向上、向下延伸。
進腹后發(fā)現(xiàn)腹腔內若有多量積血，應按下列順序檢查：肝、脾、兩側膈肌、胃、十二指腸、十二指腸空腸曲、胰腺、大網(wǎng)膜、腸道及其系膜，最后檢查盆腔臟器。大量積血塊常提示出血部位就在積血塊較多的地方。只有在出血已經(jīng)得到控制以后，才能重點尋找并處理腸道損傷，探查時不能忽視和遺漏腸系膜內或隱蔽在血腫中的穿孔。腸管有多處損傷時，破裂口一般呈雙數(shù)，若探查中只見單數(shù)傷口時應盡力尋找另一個隱蔽的傷口。
腸系膜撕裂可能造成很劇烈的大出血。控制住腸系膜出血后應仔細觀察腸袢色澤的變化和血液供應情況，若腸壁呈紫色，經(jīng)熱鹽水包敷不能恢復則反映腸管血循環(huán)障礙已不可逆，須按壞死腸袢予以切除。系膜破裂傷與腸管垂直時引起循環(huán)障礙的機會較少，超過3cm且與腸管平行的腸系膜破裂容易引起血液循環(huán)障礙，須切除部分腸管。對系膜內的血腫有進行性增大者均需縱行切開、清除血凝塊和結扎出血點、觀察腸管有無血運障礙。在有較大的血管損傷時應予修復縫合，必須防止大塊結扎系膜根部血管造成腸管廣泛壞死。探查后可以間斷縫合腸系膜切口。
開腹后未見嚴重出血或已有效控制出血后，應有順序地由Treitz韌帶或回盲部開始逐段檢查小腸及其系膜。逐一將腸袢拖出切口外，直視下認真、仔細、不遺漏地逐段檢查腸管和腸系膜損傷情況。注意細小的破裂和隱蔽的小穿孔，對已發(fā)現(xiàn)的穿孔要防止腸內容物繼續(xù)流向腹腔，可暫時用Allis鉗夾和鹽水紗布包裹，至整個腸道檢查完畢后再決定處理方法。
(3)手術原則與方法：
①腸修補術：
適用于創(chuàng)緣新鮮的小穿孔或線狀裂口，可以用絲線間斷橫行縫合。縫合前應進行徹底的清創(chuàng)術，剪除破裂口周圍已失活的組織，整理出血運良好的腸壁，防止術后腸破裂或腸瘺的發(fā)生。
②腸切除術：
腸切除手術適合于：A.腸壁破裂口的缺損大、創(chuàng)面不整齊、污染嚴重以及縫合后可能發(fā)生腸腔狹窄的縱行裂傷;B.在有限的小段腸管區(qū)域內有多處不規(guī)則穿孔;C.腸管有嚴重挫傷或出血;D.腸管系膜緣有大量血腫;E.腸壁內有大血腫;F.腸壁與系膜間有超過3cm以上的大段撕脫;G.系膜嚴重挫傷、橫行撕脫或撕裂導致腸壁血運障礙;H.腸管受到嚴重擠壓傷，無法確認還納入腹腔后的腸管是否不發(fā)生繼發(fā)的腸壞死;I.有人認為，當撕裂的長度等于或超過腸管直徑的50%或當一小段腸管多處撕裂的總長度等于或大于腸管直徑的50%時都應當行腸管切除術。
在腸切除吻合過程中為了防止吻合口瘺和腸管裂開，應注意斷端的血液循環(huán)，防止局部供血障礙，認真處理腸壁和腸系膜的出血點，防止吻合口及系膜血腫形成。
③腸造瘺術：
空腸回腸穿孔超過36～48h，腸段挫傷或腹腔污染特別嚴重的，尤其術中不允許腸切除吻合時，可考慮腸外置造口。待術后機體恢復，腹腔條件好轉再行造瘺還納。腸造瘺手術將造成消化道內容物的流失，應盡量避免在空腸破裂處造瘺。
④腹腔沖洗術：
腹腔污染嚴重者除徹底清除污染物和液體外，應使用5～8升溫生理鹽水反復沖洗腹腔。
小腸損傷辨證論治
二、小腸損傷中醫(yī)治療
(1)小腸實熱
主證：心煩，小腹拘痛，小便赤澀，或莖中痛，尿急，尿頻，甚至血尿，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。
辯證：因心與小腸相表里，心火亢盛多熱小腸，故見心煩，小腹拘痛，小便赤澀，莖中痛，尿急、尿頻，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，若熱傷血絡則出現(xiàn)血尿。
治法：清利實熱，導熱下行。
方藥：導赤散化裁
黃連，梔子，生地，木通，青皮，烏藥，川楝子，海金砂等。
(2)小腸虛寒
主證：小腹墜痛，迂寒則甚，食谷不化，大便稀溏，小便清長，苔白，脈沉遲。
辯證：多因脾腎陽虛，命門火衰，致使小腸失其溫煦，以致寒氣凝結于小腸，氣機不利，氣血不暢，故小腹墜痛，遇冷加重，小便清長，苔白，脈沉遲。小腸不能分清濁，故食谷不化，大便稀溏。
治法：溫陽散寒，行氣止痛。
方藥：吳茱萸湯化裁
止豆叩，巴戟天，吳茱萸，枳殼，木香，青皮，元胡，肉桂，川楝子，干姜等。
