胸主動脈夾層動脈瘤一般治療

　　一、西醫(yī)治療：

　　主動脈夾層動脈瘤病情異常兇險(xiǎn)，發(fā)生夾層動脈瘤后24小時(shí)生存率僅40％，1星期生存率為25％，3個(gè)月生存率僅10％，病變累及升主動脈者預(yù)后更差，1個(gè)月生存率僅8％，而病變僅累及胸降主動脈者則1個(gè)月生存率可達(dá)75％，高血壓加速主動脈壁剝離過程，加劇疼痛并促使病人因夾層破裂引致血心包，血胸或縱隔積血而早期死亡，對病情起不良作用，因此擬診為主動脈夾層動脈瘤的病例在未經(jīng)主動脈造影確定診斷之前，即應(yīng)進(jìn)行治療，給予藥物降低血壓，降低周圍血管阻力和減少左心室收縮力，使主動脈壁剝離范圍不再擴(kuò)大，最常用的藥物是阿方那特（Arfonad）或硝普鈉，嚴(yán)密監(jiān)測心電圖，血壓，中心靜脈壓，肺微嵌壓，肺動脈壓和尿量，調(diào)整藥物劑量使血壓維持在13．3～16.0kPa（100～120mmHg），尿量每小時(shí)至少30ml，病情穩(wěn)定后立即進(jìn)行主動脈造影術(shù)，明確主動脈壁剝離病變的部位和范圍，夾層動脈瘤病例主動脈壁組織脆弱，易破碎，手術(shù)操作難度大，死亡率高，主動脈壁剝離病變累及升主動脈的病例即Stanford分類屬a型或DeBakey分類屬Ｉ型和Ⅱ型病例應(yīng)施行外科手術(shù)治療，Stanford分類屬B型或DeBakey分類屬Ⅲ型的病例，大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療病情穩(wěn)定，可繼續(xù)內(nèi)科治療，但如呈現(xiàn)下列情況即應(yīng)施行外科手術(shù)治療：

　　1、主動脈壁剝離病變持續(xù)擴(kuò)大 其主要表現(xiàn)有：主動脈壁血腫明顯增大，主動脈頭臂分支或主動脈瓣呈現(xiàn)雜音和搏動減弱，提示剝離病變累及升主動脈，呈現(xiàn)昏迷，卒中，肢體作痛發(fā)冷，尿量減少或無尿提示主動脈主要分支受壓或梗阻。

　　2、主動脈壁血腫有即將破裂的危險(xiǎn) 其主要征象為主動脈造影顯示袋狀夾層動脈瘤或夾層動脈瘤在數(shù)小時(shí)內(nèi)明顯增大，胸膜腔或心包膜腔呈現(xiàn)積血；內(nèi)科治療未能控制疼痛。

　　3、經(jīng)積極內(nèi)科藥物治療4小時(shí)，血壓未能降低，疼痛未見減輕。

　　1)主動脈壁剝離病變累及升主動脈的病例亦即Stanforda型或DeBakeyＩ型及Ⅱ型病例 胸骨正中切口，切開心包，全身肝素化后于右心房內(nèi)插入單根引血導(dǎo)管，動脈給血管需插入未被主動脈壁剝離病變累及的股總動脈，開始體外循環(huán)并將體溫降至25℃左右，心包腔內(nèi)注入冰生理鹽水作心臟局部深降溫，左心房放入減壓導(dǎo)管，在靠近無名動脈起點(diǎn)處阻斷升主動脈，于升主動脈壁作縱切口，切開主動脈腔，經(jīng)左，右冠狀動脈開口插管灌注冷心臟停搏液，窺察內(nèi)膜裂破部位和主動脈壁剝離病變是否累及主動脈瓣竇，剝離病變涉及主動脈瓣竇而主動脈瓣啟閉功能仍正常者，則在瓣竇上方切斷升主動脈然后在主動脈瓣交界處于主動脈壁里，外各放置一小塊滌綸墊片，用褥式縫線穿過主動脈壁，縫合固定交界，然后在升主動脈近，遠(yuǎn)段切端主動脈壁里，外各放置環(huán)狀窄條織片，縫合加固主動脈壁，再連續(xù)縫合升主動脈近，遠(yuǎn)段切端，然后作升主動脈對端吻合術(shù)或在兩個(gè)切端之間植入一段人造血管，內(nèi)膜破裂部位涉及主動脈弓者，可部分切除主動脈弓，替換以人造血管，再用主動脈壁包繞人造血管，起加固和止血作用。升主動脈夾層動脈瘤的手術(shù)方法：

　　①升主動脈切口；

　　②顯露病變；

　　③縫合固定交界；

　　④升主動脈對端吻合

　　病變情況需切除主動脈瓣者，則在切除主動脈瓣及病變段升主動脈后，作主動脈瓣替換及人造血管植入術(shù)，或用帶瓣人造血管，人工瓣膜端與主動脈瓣瓣環(huán)作縫合術(shù)，在人造血管上切開小窗與冠狀動脈開口附近主動脈壁作吻合術(shù)，或在人造血管與冠狀動脈之間作大隱靜脈分流術(shù)以保證冠狀動脈血流，人造血管的另端與升主動脈遠(yuǎn)段切端作對端吻合術(shù)。

　　2)主動脈壁剝離病變僅累及降主動脈的病例亦即StanfordB型或DeBakeyⅢ型病例 大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科藥物治療后病情穩(wěn)定，無需外科手術(shù)治療，病情發(fā)展需要手術(shù)治療者則施行病變段胸降主動脈切除和人造血管植入術(shù)，按病變情況盡可能縮短切除主動脈段的長度，為避免阻斷降主動脈引致脊髓和內(nèi)臟缺血缺氧損害，可采用體表低溫麻醉并用藥物控制上半身血壓；應(yīng)用臨時(shí)性外分流導(dǎo)管；左心轉(zhuǎn)流術(shù)或股靜脈股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，阻斷病變段近，遠(yuǎn)側(cè)主動脈后，加壓注入冷乳酸林格溶液，降低脊髓溫度，亦可保護(hù)脊髓。

　　作左側(cè)后剖胸切口，經(jīng)第5或第6肋床進(jìn)胸，于近段降主動脈或頸總動脈與左鎖骨下動脈之間放置主動脈阻斷鉗，另于病變段遠(yuǎn)側(cè)放置降主動脈阻斷鉗，縱向切開病變段降主動脈，觀察主動脈后壁肋間動脈開口部位情況，盡可能保留肋間動脈開口處的部分主動脈后壁，切除病變段降主動脈后，用環(huán)狀窄條織片加固近，遠(yuǎn)段主動脈壁內(nèi)外側(cè)切端，再用縫線連續(xù)縫合固定主動脈壁與織片，然后用長度，口徑，形態(tài)合適的一段人造血管與近，遠(yuǎn)側(cè)主動脈切端作對端吻合術(shù)，保留主動脈部份后壁與肋間動脈者，則需斜向修剪人造血管的一端，吻合完成后先放松降主動脈遠(yuǎn)側(cè)血管鉗，如吻合口有漏血處需添縫數(shù)針，再緩慢地放松和取除近段主動脈阻斷鉗，植入的人造血管用夾層動脈瘤壁包繞縫合，起加固和止血作用。

　　①示環(huán)狀窄條織片加固近，遠(yuǎn)段主動脈壁內(nèi)外側(cè)切端

　　②完成人造血管移植后，用夾層動脈瘤包繞縫合，起加固和止血作用

　　夾層降主動脈動脈瘤切除和人造血管移植術(shù)

　　術(shù)后處理與一般心臟血管大手術(shù)相同，但應(yīng)密切注意血壓情況，防止出現(xiàn)血壓升高，術(shù)后隨診復(fù)查應(yīng)注意殘余的動脈瘤假道是否增大，增大者應(yīng)及時(shí)處理，以免發(fā)生破裂。