十二指腸內(nèi)瘺一般治療
十二指腸內(nèi)瘺西醫(yī)治療
一、治療
十二指腸內(nèi)瘺的治療分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，如何選擇爭(zhēng)議較大。
1.非手術(shù)治療
鑒于部分十二指腸內(nèi)瘺可以自行痊愈，加之部分十二指腸內(nèi)瘺可以長(zhǎng)期存在而不發(fā)生癥狀，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只對(duì)有臨床癥狀的十二指腸內(nèi)瘺行手術(shù)治療，方屬合理。一組資料報(bào)道13年行膽道手術(shù)186例，術(shù)后發(fā)生8例膽總管十二指腸內(nèi)瘺(4.7%)，經(jīng)消炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療，6例內(nèi)瘺治愈(75%)，僅有2例經(jīng)非手術(shù)治療不好轉(zhuǎn)而改行手術(shù)治療而治愈。
非手術(shù)治療包括糾正水電解質(zhì)紊亂、選用有效足量的抗生素控制感染、積極的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)可加用生長(zhǎng)激素。嚴(yán)密觀察生命體征及腹部情況，如臨床表現(xiàn)不好轉(zhuǎn)，應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。
2.手術(shù)治療
在輸液(建立兩條輸液通道)、輸血、抗感染等積極抗休克與監(jiān)護(hù)下施行剖腹探查術(shù)。
(1)胃十二指腸瘺：根據(jù)胃潰瘍的部位和大小，做胃大部分切除術(shù)及妥善地縫閉十二指腸瘺口，療效均較滿意。若瘺口位于橫部及升部，往往炎癥粘連較重，手術(shù)時(shí)解剖、顯露瘺口要特別小心，避免損傷腸系膜上動(dòng)脈或下腔靜脈。Webster(1976)推薦在解剖、顯露十二指腸瘺口之前，先游離、控制腸系膜上動(dòng)脈和靜脈，這樣既可避免術(shù)中誤傷血管，又可減輕十二指腸瘺口的修補(bǔ)張力。
(2)十二指腸膽囊瘺：術(shù)中解剖時(shí)應(yīng)注意十二指腸膽囊瘺管位置，有瘺口短而較大的直接內(nèi)瘺，也有瘺管長(zhǎng)而狹小的間接內(nèi)瘺。由于粘連多，解剖關(guān)系不易辨認(rèn)，故宜先切開膽囊，探明瘺口位置與走向，細(xì)致地游離，才不致誤傷十二指腸及其他臟器，待解剖完畢后，切除十二指腸瘺口邊緣的瘢痕組織，再橫行縫合十二指腸壁。若顧慮縫合不牢固者，可加用空腸漿膜或漿肌片覆蓋。然后探查膽總管是否通暢，置T管引流，最后切除膽囊。對(duì)瘺口較大或炎性水腫較重者，應(yīng)做相應(yīng)的十二指腸或胃造口術(shù)進(jìn)行十二指腸減壓引流，以利縫合修補(bǔ)的瘺口愈合，術(shù)畢須放置腹腔引流。
(3)十二指腸膽總管瘺：?jiǎn)渭冃缘挠?a >十二指腸潰瘍并發(fā)癥引起的十二指腸膽總管瘺，可經(jīng)非手術(shù)治療而痊愈。對(duì)經(jīng)常發(fā)生膽管炎的病例或頑固的十二指腸潰瘍須行手術(shù)治療，否則內(nèi)瘺不能自愈。較好的手術(shù)方法是迷走神經(jīng)切斷、胃次全切除的胃空腸吻合術(shù)。十二指腸殘端的縫閉，可采用Bancroft法。十二指腸膽總管無需另做處理，胃內(nèi)容改道后，瘺管可以自行閉合。如有膽道結(jié)石、膽總管積膿，則不宜用上述手術(shù)方法。應(yīng)先探查膽總管，膽道內(nèi)結(jié)石、積膿、食物殘?jiān)染毲宄p壓，置T形管引流;或者待十二指腸與膽總管分離后分別修補(bǔ)十二指腸和膽總管的瘺孔，置“T”型管引流另外做十二指腸造口減壓。切除膽囊，然后腹腔安置引流。
(4)十二指腸胰腺瘺：關(guān)鍵在于胰腺膿腫或囊腫得到早期妥善的引流，及時(shí)解除十二指腸遠(yuǎn)端的梗阻和營(yíng)養(yǎng)支持，則十二指腸胰腺瘺均能獲得自愈。因胰液侵蝕腸壁血管造成嚴(yán)重的消化道出血。如非手術(shù)治療無效，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，切開十二指腸壁，用不吸收縫線縫扎出血點(diǎn)。
(5)十二指腸結(jié)腸瘺：Strarzl等曾報(bào)道1例因潰瘍穿孔形成膈下膿腫所致的十二指腸結(jié)腸瘺，經(jīng)引流膈下膿腫后，瘺獲得自愈。結(jié)核造成內(nèi)瘺者，也有應(yīng)用抗結(jié)核治療后而痊愈的報(bào)道，但大多數(shù)十二指腸結(jié)腸瘺內(nèi)瘺(包括先天性)，均需施行手術(shù)治療。由于涉及到結(jié)腸，術(shù)前須注意充分的腸道準(zhǔn)備與病人全身狀況的改善。
良性的可做單純瘺管切除，分別做十二指腸和結(jié)腸修補(bǔ)，縫閉瘺口。倘瘺口周圍腸管瘢痕較重或粘連較多，要行瘺口周圍腸切除和腸吻合術(shù)。對(duì)位于十二指腸第三部的內(nèi)瘺切除后，有時(shí)十二指腸壁缺損較大，則修補(bǔ)時(shí)應(yīng)注意松解屈氏韌帶，以及右側(cè)系膜上血管在腹膜后的附著處，保證修補(bǔ)處無張力。必要時(shí)應(yīng)用近段空腸襻的漿膜或漿肌覆蓋修補(bǔ)十二指腸壁的缺損。由十二指腸潰瘍引起者，只要病人情況允許，宜同時(shí)做胃次全切除術(shù)。先天性者，有多發(fā)性瘺的可能，因此手術(shù)時(shí)要認(rèn)真而仔細(xì)地探查，防止遺漏。
因結(jié)腸癌浸潤(rùn)十二指腸而引起惡性內(nèi)瘺者，視具體情況選擇根治性手術(shù)或姑息性手術(shù)。
①根治性手術(shù)：Callagher曾介紹以擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)治療位于結(jié)腸肝曲惡性腫瘤所致的十二指腸結(jié)腸瘺。所謂的擴(kuò)大右半結(jié)腸切除，即標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除加部分性胰十二指腸切除，然后改建消化道。即行膽總管(或膽囊)-空腸吻合，胰腺-空腸吻合(均須分別用橡皮管或塑料管插管引流)，胃-空腸吻合，回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)。
②姑息性手術(shù)：對(duì)于無法切除者，可做姑息性手術(shù)。即分別切斷胃幽門竇、橫結(jié)腸、末端回腸，再分別閉鎖胃與回腸的遠(yuǎn)端，然后胃-空腸吻合，回腸-橫結(jié)腸吻合與空腸輸出襻同近側(cè)橫結(jié)腸吻合。無論是根治性或姑息性手術(shù)，術(shù)中均需安置腹腔引流。
(6)十二指腸腎盂(輸尿管)瘺：
①引流膿腫：伴有腎周圍膿腫或腹膜后膿腫者，須及時(shí)引流。
②排除泌尿道梗阻：如病腎或輸尿管有梗阻應(yīng)設(shè)法引流，可選擇病側(cè)輸尿管逆行插管或暫時(shí)性腎造口術(shù)。經(jīng)上述治療，有少數(shù)瘺管可閉合自愈。
③腎切除和瘺修補(bǔ)術(shù)：病腎如已喪失功能或者是無法控制的感染，而健腎功能良好，可考慮病腎的切除，以利內(nèi)瘺的根治。采用經(jīng)腹切口，以便同時(shí)做腸瘺修補(bǔ)。因慢性炎癥使腎周圍粘連較多，解剖關(guān)系不清，故對(duì)術(shù)中可能遇到的困難有充分的估計(jì)并做好相應(yīng)準(zhǔn)備，包括嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備。十二指腸側(cè)瘺切除后做縫合修補(bǔ)，并做十二指腸減壓。腹腔內(nèi)和腹膜外的引流。
④十二指腸輸尿管瘺多數(shù)需將病腎和輸尿管全切除。如僅在內(nèi)瘺的上方切除腎和輸尿管，而未切除其遠(yuǎn)側(cè)輸尿管，則瘺可持續(xù)存在。偶爾輸尿管的病變十分局限，腎未遭到嚴(yán)重破壞，則可考慮做病側(cè)輸尿管局部切除后行端端吻合術(shù)。
術(shù)后須嚴(yán)密觀察病情，繼續(xù)應(yīng)用有效的抗生素，給予十二指腸減壓。
二、預(yù)后
目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。
