小兒原發(fā)性膀胱輸尿管反流一般治療

　　一、治療

　　由于原發(fā)性膀胱輸尿管反流在許多小兒隨生長發(fā)育可自然消失，而且無菌尿的反流不引起腎損害，原發(fā)性膀胱輸尿管反流的治療原則是控制感染，保護腎功能，防止并發(fā)癥。藥物治療應(yīng)該是首選。即使是嚴(yán)重的反流，如患兒年齡小，腎功能好，無生長發(fā)育障礙，也應(yīng)考慮藥物治療。

　 1.藥物治療

由于VUR自行緩解率高，對于Ⅰ-Ⅲ級反流和1歲以內(nèi)的任何級別的反流，非手術(shù)治療是標(biāo)準(zhǔn)的初始治療，其目的是預(yù)防尿路感染和隨之發(fā)生的腎瘢痕，使得腎臟正常發(fā)育。隨機研究顯示在預(yù)防性的抗生素應(yīng)用在預(yù)防尿路感染中是有效的，觀察性的研究顯示小劑量預(yù)防性的抗生素治療VUR小兒使腎瘢痕的風(fēng)險降低。臨床常用的預(yù)防性抗生素包括年幼兒使用的阿莫西林(10-15mg/kg)或頭孢氨芐(15mg/kg)、年長兒使用的呋喃妥因(1-2 mg/kg)或甲氧芐氨嘧啶(2 mg/kg)，于每日睡前頓服，可以采用一種抗生素持續(xù)應(yīng)用或幾種抗生素輪換使用，療程一般認(rèn)為應(yīng)用至反流消失，但也有文獻報道在應(yīng)用一段時間后，在密切監(jiān)測的條件下可以試停藥，停藥指征包括①患兒年齡較大且反流級別低、排尿功能正常;②極少或無腎瘢痕。

　　2.定期隨診

藥物治療期間，病兒應(yīng)定期隨訪，每3個月做一次體格檢查，記錄身高、體重、血壓。實驗室檢查包括尿常規(guī)、血色素、白細(xì)胞計數(shù)等，每年做一次腎功能測定。以上檢查也要根據(jù)病兒的病情隨時調(diào)整。為了解尿液是否保持無菌，每1～3個月做一次尿培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性應(yīng)相應(yīng)的調(diào)整治療。超聲可用于檢測腎臟的發(fā)育及腎盂和輸尿管的擴張情況，排尿性膀胱尿道造影在診斷后6個月重復(fù)檢查，以后每隔6～12個月重復(fù)一次，以后的檢查也可改用放射性核素膀胱造影。

　　3.注射固體物質(zhì)

采用膀胱鏡于輸尿管開口旁注射某些固體物質(zhì)，如Teflon或膠原蛋白等，阻止尿液反流，是當(dāng)前歐美地區(qū)應(yīng)用比較多的一種非手術(shù)治療方法，尤其是注射用的固體物質(zhì)的研究，開展得相當(dāng)多。

　　(1)Tef-lon微粒：

由于可滲入血流，引起肺、腦等關(guān)鍵臟器的栓塞，或在注射局部形成肉芽腫，至今尚未獲得美國食品和藥品監(jiān)督局(FDA)的批準(zhǔn)。

　　(2)Deflux：

一種葡聚糖顆粒和1%的高分子透明質(zhì)酸鈉各半混合而成的懸液，作為注射材料已有產(chǎn)品供應(yīng)。

　　(3)組織工程化軟骨：

近來也有采用組織工程化軟骨作為注射材料的報道，由于取自同一個體，因此沒有排異反應(yīng)，而且能維持較長的時間。

　　4. 內(nèi)科治療

　　⑴注意個人衛(wèi)生

攝入充分水分，避免便秘，定期排空膀胱及二次排尿法(睡前排尿以減輕膀胱內(nèi)壓力極減少殘余尿量)。

　　⑵長程低劑量的抑菌治療

每晚睡前排尿后口服單劑量的抗菌藥，劑量為每日常用劑量的1/2-1/3。抗菌藥可選用SMZ、羥氨芐西林、呋喃坦啶、頭孢菌素等。一般主張在兒童用至青春期或返流消失后一年。

　　⑶對有家族史的嬰兒應(yīng)常規(guī)進行VUR或RN的篩檢

早期診斷、早期治療尤為重要。

　　⑷控制高血壓是長期治療的一個重要部分

高血壓可作為加速腎功能惡化的一個獨立危險因素。

　　(5)對有膀胱逼尿肌不穩(wěn)定者

抗菌藥要聯(lián)合抗膽堿能藥物治療，返流消失率明顯高于對照組。

　　5.外科手術(shù)治療

手術(shù)治療的目的是消除反流，主要適應(yīng)征為盡管應(yīng)用抗生素預(yù)防仍發(fā)生尿路感染、超過2歲的嚴(yán)重的持續(xù)性反流(Ⅴ級反流)、藥物治療不耐受或依從性差的病人。在Ⅳ級反流的處理上目前仍存在很大的爭議，藥物治療與手術(shù)在預(yù)防腎瘢痕、腎發(fā)育上同樣有效，但診斷后5年Ⅳ級反流自行緩解率不到40%，因此手術(shù)應(yīng)強調(diào)個體化，必須考慮其它因素如長期的抗生素預(yù)防、重復(fù)檢查，還應(yīng)考慮病人的起病年齡、藥物治療的依從性、先前尿路感染的特征、是否存在瘢痕等。3歲以上的持續(xù)Ⅳ級反流不可能緩解，如果在藥物治療后2年仍未改善，應(yīng)考慮手術(shù)治療。另外許多泌尿外科專家推薦青春期前任何兒童的持續(xù)反流應(yīng)手術(shù)校正。

　　VUR的外科手術(shù)治療方法目前臨床應(yīng)用最多的為Cohen′s法或Leadbetter Politan′s法輸尿管膀胱再植術(shù)，所有手術(shù)成功率高達95%以上。經(jīng)內(nèi)窺鏡注射療法及微創(chuàng)輸尿管再植術(shù)已在一些國家開展，以其微創(chuàng)性、安全性得到許多患者及臨床工作者的青睞。

　　內(nèi)腔鏡注射是使用一特制針頭，經(jīng)內(nèi)窺鏡在膀胱輸尿管開口的粘膜下，注人一定量的生物合成微粒懸渡，使輸尿管開口造成適當(dāng)緊縮阻止返流。曾用過聚四氟乙烯( Teflon) 微小顆粒懸液，但該小顆粒可遷移至其他器官，包括淋巴結(jié)、肺、腦，且可能有致癌作用，使其應(yīng)用受到限制。Deflux是一種新的生物合成微粒，其它常用的物質(zhì)有膠原蛋白等，目前仍在研究既安全又能持久治愈反流的其他物質(zhì)。

　　二、預(yù)后

　　反流自然消失與小兒的年齡和反流的程度有關(guān)。如果感染被控制，反流自然消失率Ⅱ級為63%、Ⅲ級53%、Ⅳ級33%。如靜脈尿路造影顯示輸尿管口徑正常，原發(fā)反流85%可自然消失。即使是嚴(yán)重反流的小兒，完全消失也有一定比例。反流的自然消失與反流累及的范圍也有關(guān)系，單側(cè)反流自然消失率可達65%;雙側(cè)反流，輸尿管無擴張者，自然消失率是50%，有輸尿管擴張的僅10%左右。感染及腎瘢痕并不直接影響反流的消失，但腎瘢痕多見于嚴(yán)重反流的病例，反流自行消失機會少。原發(fā)性膀胱輸尿管反流在青年和成人中的發(fā)展趨勢尚有爭論。