遠(yuǎn)視一般治療

　　遠(yuǎn)視西醫(yī)治療

一、治療

　　遠(yuǎn)視的原因無非有2點(diǎn)：有相對(duì)正常的角膜曲率，但眼軸較短(軸性遠(yuǎn)視);有相對(duì)正常的眼軸長度，但角膜曲率較平(屈光性遠(yuǎn)視)。無論哪種情況，遠(yuǎn)視的處理都是相似的。

　　手術(shù)治療：遠(yuǎn)視的矯正可以通過框架鏡，角膜接觸鏡或者屈光手術(shù)治療。

1.框架眼鏡矯正

判斷給予多少的正鏡片進(jìn)行代償是一個(gè)比較頭痛的問題，因?yàn)檫h(yuǎn)視患者的遠(yuǎn)視力很少受到影響，而我們的目的是在更多情況下緩解患者的癥狀。對(duì)于大多數(shù)患者，適應(yīng)正鏡片都比較困難，因?yàn)樗麄冇X得視力的改善不顯著。在未矯正狀態(tài)下，他們完全能用過多的調(diào)節(jié)而達(dá)到對(duì)比度的提高。當(dāng)這種對(duì)比度的提高通過鏡片矯正來實(shí)現(xiàn)時(shí)，盡管視力可能沒有差異，患者也會(huì)感覺是“模糊”。這種“模糊”的感覺在有些患者是比較輕微的，但有些患者則反應(yīng)很強(qiáng)烈。

　　為了減少適應(yīng)的問題，檢查所得的正鏡片度數(shù)需要做一些調(diào)整，使患者保持一些額外的調(diào)節(jié)。要告訴患者所給予的鏡片是用來緩解癥狀，減輕調(diào)節(jié)負(fù)擔(dān)的，而不是提高視力的。

　　(1)遠(yuǎn)視患者的處方原則：

一般經(jīng)驗(yàn)是用處方來緩解患者的主訴，即如果患者無癥狀而且未表現(xiàn)出調(diào)節(jié)集合的異常，則不需要給予戴鏡，只需進(jìn)行隨訪觀察;然而，如果患者一旦有癥狀，就需要給予一定度數(shù)的鏡片。在遠(yuǎn)視矯正過程中，他們的年齡因素也很重要，要注意參考，因?yàn)殡S著年齡的增長，調(diào)節(jié)逐漸降低，顯性遠(yuǎn)視逐漸提高。對(duì)于特定人群要采取特定的處方原則：

　　①剛出生到6歲：除非患兒表現(xiàn)出視力和雙眼視功能的異常，抑制或?qū)W習(xí)成績較差，否則顯性遠(yuǎn)視即使達(dá)2D，3D都不需要矯正。

　　②6～20歲：如果癥狀確實(shí)，可給予正鏡片矯正，但一般主張保守觀察。如果都給予全矯，會(huì)由于習(xí)慣性的調(diào)節(jié)而出現(xiàn)視物模糊。由于年齡輕，調(diào)節(jié)相對(duì)較強(qiáng)，正鏡度數(shù)應(yīng)做較大減量以利于適應(yīng)。

　　③20～40歲的成人患者，屈光狀態(tài)已經(jīng)比較穩(wěn)定。隨年齡增長調(diào)節(jié)幅度逐漸下降，隱性遠(yuǎn)視逐漸轉(zhuǎn)換為顯性遠(yuǎn)視。如果出現(xiàn)癥狀，遠(yuǎn)距離可給予正鏡片矯正，度數(shù)可做適度減量;近距離則需全矯。

　　④40歲后，患者逐漸開始老視，隨著顯性遠(yuǎn)視的增加，看近，看遠(yuǎn)都需要正鏡片矯正。遠(yuǎn)距離可做少許減量，近距離應(yīng)予以全矯。此年齡段可采用雙光鏡矯正。

　　⑤內(nèi)斜：全矯，有可能需要附加度數(shù)。

　　⑥外斜：給予部分矯正，以減少繼發(fā)外斜的因素。

　　(2)睫狀肌麻痹驗(yàn)光：

當(dāng)霧視(fogging)或其他方法都不能控制調(diào)節(jié)時(shí)，可以進(jìn)行睫狀肌麻痹。與近視不同，遠(yuǎn)視患者可以通過自己的調(diào)節(jié)來部分代償屈光不正，睫狀肌麻痹驗(yàn)光常用于處理有配合困難的遠(yuǎn)視患者，智障患者，注意力不能集中的兒童，年輕的遠(yuǎn)視患者以及癔癥患者。“濕性”驗(yàn)光(wet refraction)就是指在睫狀肌麻痹狀況下的驗(yàn)光;而“干性”驗(yàn)光(dry refraction)就是無睫狀肌麻痹狀況下的常規(guī)驗(yàn)光。

　　通過濕性驗(yàn)光通常可以發(fā)現(xiàn)隱性遠(yuǎn)視，其反映的結(jié)果是一個(gè)相對(duì)準(zhǔn)確的屈光狀態(tài)，但這個(gè)結(jié)果并不一定全部需要矯正，它只是提供了一個(gè)起始值。正常眼休息狀態(tài)時(shí)仍有張力性調(diào)節(jié)(tonic accommodation，TA)以保持睫狀肌一定的收縮，而遠(yuǎn)視眼由于長期處于過度調(diào)節(jié)狀態(tài)，其TA要更大一些。隨著年齡的增長，張力性調(diào)節(jié)逐漸減少，顯性遠(yuǎn)視量逐漸增大。一般的霧視等方法并不能放松張力性調(diào)節(jié)。因此，兩種類型驗(yàn)光的差異很大程度上就是張力性調(diào)節(jié)量的差異，必須從濕性驗(yàn)光的結(jié)果中減去一定量，這樣才能提供在無睫狀肌麻痹狀態(tài)下的清晰視力。

　　年輕患者有較大的調(diào)節(jié)幅度，足夠代償高度數(shù)的遠(yuǎn)視。在未矯正狀態(tài)下，這部分的調(diào)節(jié)力經(jīng)常使用，不同程度地演變?yōu)殡[性遠(yuǎn)視，在干性驗(yàn)光過程中無法被放松。如果這時(shí)使用濕性驗(yàn)光結(jié)果，就會(huì)給患者額外的正鏡片，而超額調(diào)節(jié)又處于活動(dòng)狀態(tài)，結(jié)果造成視遠(yuǎn)物模糊。這時(shí)需要在濕性驗(yàn)光結(jié)果的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏p量，以保留患者部分調(diào)節(jié)，從而減少調(diào)節(jié)適應(yīng)的問題。正鏡片度數(shù)的減少一般是按照兩種類型驗(yàn)光結(jié)果的差異程度來決定的。如果差異很小，說明干性驗(yàn)光的結(jié)果已經(jīng)包含了絕大部分遠(yuǎn)視量。減少量還可以根據(jù)濕性驗(yàn)光結(jié)果與患者原來配戴的老處方的差別來決定。如果差別很小，患者的適應(yīng)一般比較容易;如果差別很大，則需要降低正鏡片的度數(shù)以保證遠(yuǎn)視力的清晰，以減少適應(yīng)問題。

　　盡管使用睫狀肌麻痹劑的目的是盡可能地麻痹調(diào)節(jié)，但往往并不能完全麻痹。殘余的調(diào)節(jié)(resident accommodation)可以通過以下方法發(fā)現(xiàn)：當(dāng)使用麻痹劑之后，作用達(dá)峰值時(shí)，讓患者注視40cm處的標(biāo)準(zhǔn)視標(biāo)，如果患者可以看清，說明殘余的調(diào)節(jié)至少為2.5D，這就是睫狀肌麻痹劑沒有完全麻痹的殘余調(diào)節(jié)量。

　　例如：一個(gè)患者濕性驗(yàn)光結(jié)果是 3.00DS OU，配戴這個(gè)處方，他可以看清40cm處的1.0視標(biāo)。當(dāng)處方變?yōu)?2.00DS(加負(fù)鏡片)后患者看不清40cm處1.0的視標(biāo)了。40cm的調(diào)節(jié)刺激(2.50DS)加上所加的負(fù)鏡片(-1.001DS)絕對(duì)值之和3.50DS即患者殘余調(diào)節(jié)量。一般殘余調(diào)節(jié)量不超過1.0D時(shí)，我們認(rèn)為達(dá)到了睫狀肌麻痹的效果。如果患者不能看到40cm處的1.0的視標(biāo)，說明殘余調(diào)節(jié)的量小于2.50D。這時(shí)加正鏡片直到視標(biāo)恰能看清為止。用2.50D減去所加正鏡片的度數(shù)即殘余調(diào)節(jié)量。

　　然而，當(dāng)患者由于過度調(diào)節(jié)出現(xiàn)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視時(shí)，即使會(huì)降低患者的視力，也應(yīng)該予以全矯。通過鏡片的矯正，調(diào)節(jié)性集合量降低，從而緩解患者內(nèi)斜的狀況，保證正常的雙眼視功能，可用雙光鏡進(jìn)行矯正。

　　由于睫狀肌麻痹后調(diào)節(jié)機(jī)制不起作用，屈光檢查時(shí)只有檢影和主覺驗(yàn)光的結(jié)果是可信的。其他如隱斜、集合、近距離調(diào)節(jié)的測(cè)量都不能提供有效的信息。

　　從減輕適應(yīng)困難同時(shí)獲得較好矯正效果的角度出發(fā)，有5個(gè)方面應(yīng)再次強(qiáng)調(diào)，即睫狀肌張力、患者年齡、病史、顯性屈光不正以及殘余調(diào)節(jié)量。臨床上，理想的睫狀肌麻痹劑應(yīng)該起效快，作用時(shí)間短并且殘余散光量小，如環(huán)戊通和托吡卡胺。其他麻痹劑如阿托品、東莨菪堿和后馬托品更常用于一些手術(shù)前(如斜視)，嚴(yán)重的調(diào)節(jié)張力性麻痹以及葡萄膜炎中防止虹膜后粘連的情況。但是，使用任何一種麻痹劑，都要進(jìn)行殘余調(diào)節(jié)的測(cè)量，這樣可以清楚藥物作用的效果。

　　2.角膜接觸鏡矯正

在遠(yuǎn)視患者，角膜接觸鏡的使用并不廣泛，原因有：①出現(xiàn)癥狀需要矯正的遠(yuǎn)視患者通常為老年人，他們不要求美容，對(duì)于角膜接觸鏡的依從性較差;②年輕患者由于存在一定量的調(diào)節(jié)，即使出現(xiàn)癥狀需要矯正也不需要全天配戴，沒有必要使用角膜接觸鏡。當(dāng)然，若患者符合角膜接觸鏡配戴的適應(yīng)證或要求配適，也可以用角膜接觸鏡矯正。

　　3.屈光手術(shù)

隨著近年科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，屈光手術(shù)儀器不斷更新，手術(shù)技術(shù)也越來越成熟，對(duì)于符合適應(yīng)證并要求手術(shù)的患者，可以考慮。具體術(shù)式有：表層角膜鏡片術(shù)(epikeratophakia)，激光屈光性角膜切削術(shù)(photo refractive keratectomy，PRK)，準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)等等。其中PRK遠(yuǎn)視矯正范圍有限，術(shù)后可并發(fā)角膜霧狀混濁(haze)和屈光回退。LASIK可矯治遠(yuǎn)視范圍大、手術(shù)預(yù)測(cè)性好且術(shù)后視力恢復(fù)快，不會(huì)發(fā)生霧狀混濁，但會(huì)帶來一系列角膜瓣的問題：角膜層間上皮植入，角膜瓣游離，皺褶等等。