三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
子宮穿孔:是宮腔鏡手術(shù)最常見和最嚴重的并發(fā)癥,發(fā)生率0.25%~25%,平均1.3%,2.25%合并腸管損傷。術(shù)者無經(jīng)驗,不正確的使用作用電極,切除較薄峽部、子宮角,行經(jīng)宮頸宮腔粘連切除術(shù)(TCRA)、經(jīng)宮頸子宮中隔切除術(shù)(TCRS),子宮有手術(shù)創(chuàng)傷史等是子宮穿孔的高危因素。因此術(shù)中應采用B超或腹腔鏡加強監(jiān)護。B超監(jiān)護時,電切環(huán)的高溫使切面基底部受熱、脫水,在B超聲像圖上出現(xiàn)強回聲光帶,此特殊圖像可提示切割范圍和深度。當強回聲光帶接近漿膜層時,提示如繼續(xù)向此方向切割,有穿透子宮壁的可能,故B超監(jiān)護對切除較大肌瘤的定位和切割有導向作用。
一旦發(fā)生穿孔,B超見子宮周圍有游離液體,宮腔鏡見腹腔、腸管或網(wǎng)膜,腹腔鏡見腹腔內(nèi)液體迅速增多,子宮漿膜出血、血腫或創(chuàng)面均提示子宮穿孔。B超和(或)腹腔鏡監(jiān)護有助于預防子宮穿孔,但不能完全避免。經(jīng)過宮腔鏡手術(shù)后的子宮有妊娠子宮破裂的危險。
腹腔鏡監(jiān)護時可撥開腸管,避免損傷鄰近臟器。當電切或電凝宮壁較深,接近漿膜層時,局部組織受熱,漿膜面可起水泡,或自腹腔鏡可看到宮腔鏡的亮光,提示子宮即將穿孔,可以立即發(fā)現(xiàn)子宮穿孔,還可進行腹腔鏡下縫合,但腹腔鏡不能監(jiān)護子宮后壁。
TCRM子宮較大或TCRM肌瘤較大,或有多量組織碎屑存留于宮腔時,B超宮內(nèi)回聲雜亂,超聲探頭難以追蹤電切環(huán)的聲影,仍可發(fā)生子宮穿孔。腹腔鏡監(jiān)護的局限性在于只能觀察子宮前壁和底部,不能監(jiān)護子宮后壁,不能預報沒有預兆的子宮穿孔,但腹腔鏡肯定可以立即發(fā)現(xiàn)子宮穿孔,從而防止進一步損傷相鄰器官。此外,對發(fā)現(xiàn)的損傷還可進行腹腔鏡下電凝止血及縫合。這些優(yōu)點均為B超監(jiān)護所不及。因此,對一些有子宮穿孔高危因素的宮腔鏡手術(shù),有必要進行腹腔鏡監(jiān)護,如果穿孔同時造成鄰近器官如腸管、膀胱或輸尿管損傷,則應立即剖腹探查,酌情治療。
過度水化綜合征(the syndrom of transurethal resection of the prostate,TURP):由于大量灌流液吸收入血液循環(huán),導致血容量過多及低鈉血癥引起的全身一系列癥狀,重者可致死亡。其預防措施有:嚴密監(jiān)護高危患者,尤其是大的肌瘤,術(shù)前未做藥物預處理及子宮穿孔者;確切測定灌流液入量與出量的差值。差值達1000ml時,可能會有輕度低鈉血癥,應盡快結(jié)束手術(shù);>2000ml時,多有低鈉血癥發(fā)生,甚至嚴重的低鈉血癥及酸中毒;盡量采取低壓灌注。Bennett等指出,術(shù)時灌流液壓力的設置應低于平均動脈壓;Baskett提出子宮灌流系統(tǒng)的出水管連接負壓,可降低灌流液吸收的危險性;盡量縮短手術(shù)時間,最好在1h之內(nèi)。一旦發(fā)生TURP,應立即停止手術(shù)并給予相應處理,包括利尿、補鈉、糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。
空氣栓塞:氣體可來源于入水管和組織氣化所產(chǎn)生的氣泡。故術(shù)中應加強監(jiān)護,包括連續(xù)心前區(qū)多普勒監(jiān)護、呼氣末CO2壓力監(jiān)測(其數(shù)值下降為空氣栓塞最重要的早期征象)及血氧飽和度測定等,術(shù)時預防方面應正壓通氣,避免頭低臀高位,小心擴張宮頸管,不能將宮頸和陰道暴露在空氣中,注意排空入水管內(nèi)的氣體。復蘇措施為立即防止氣體進入,將患者轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位,盡可能抽出氣體,注入大量生理鹽水,促進血液循環(huán)。
盆腔感染:宮腔鏡術(shù)后盆腔膿腫、巴氏腺膿腫、肝膿腫、輸卵管卵巢膿腫的報道,但少見。術(shù)后應常規(guī)應用抗生素。一旦發(fā)現(xiàn)感染,應及時給予抗感染治療,必要時行膿腫穿刺或引流。
周期性腹痛:子宮粘連;宮底殘留內(nèi)膜增殖導致宮腔積血;子宮內(nèi)膜基底層被瘢痕覆蓋導致醫(yī)源性腺肌病和進行性痛經(jīng);術(shù)時子宮內(nèi)壓將有活性的子宮內(nèi)膜細胞擠入肌層,引起腺肌病;子宮角部內(nèi)膜未完全破壞。一旦發(fā)生周期性腹痛,可應用鎮(zhèn)痛劑治療。對少數(shù)癥狀嚴重者,可行子宮切除術(shù)。
子宮惡性病變:若切除的子宮肌瘤病理檢查結(jié)果為子宮肉瘤,應再行全子宮加雙附件切除術(shù),并根據(jù)手術(shù)病理分期給予繼續(xù)治療;手術(shù)完畢后,如留有少量肌瘤組織,發(fā)生子宮肉瘤的幾率不變,應隨訪。故強調(diào)宮腔鏡切除的組織應全部送病理組織學檢查。
術(shù)后6周,患者應到醫(yī)院進行復查,以了解傷口愈合的情況。
另外,適當?shù)捏w育鍛煉也利于術(shù)后身體康復。
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