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經蝶竇的腦垂體手術

經蝶竇的腦垂體手術術前準備

  • 1

    需作內科全部腦垂體激素水平的測定、糖耐量試驗、血清生長激素、胰島素水平和血糖的測定。

  • 2

    血常規尤其是血小板計數和出、凝血時間的測定，血清電解質的測定。如血清鉀低于正常，施行全身麻醉是危險的。肝功能檢查對肝臟轉移者更為重要。

  • 3

    備血。

  • 4

    攝常規頭顱側位片了解垂體窩的輪廓形態和蝶竇發育情況。攝鼻竇片以排除鼻竇炎癥的存在。此外往往還需作氣腦造影等檢查。矢狀面的高分辨ct掃描將能取得令人滿意的結果，對手術進路的選擇、腫瘤大小和位置以及和海綿竇之間的關系等都能提供很好的提示，因此，對手術有指導意義。

  • 5

    作視野檢查。

  • 6

    術前術后應給予適當的類固醇激素的補充。

經蝶竇的腦垂體手術手術過程

  • 1

    (一)經篩蝶竇途徑手術

  • 2

    體位采取頭部向上傾斜25°，臥位，頸部稍微彎曲。

  • 3

    切口自眉弓內端起沿眶內側向下盡量靠近鼻根部，從而可避開淚囊窩，向下延伸為鼻側切口，在切口的上部為了避開滑車神經，可使切口的上端向上延伸1cm(圖1)。切開皮膚一直切至骨質。

  • 4

    在骨膜下剝離至眶內緣，剝到額篩縫處可以見到前篩動脈穿出，將此動脈分離、切斷、結扎并用電刀灼之。此平面即相當于篩竇的頂部(圖2)。

  • 5

    繼續向深部剝離，直至見到后篩動脈為止，將此動脈保留作為標志，但注意切勿損傷它。

  • 6

    為了避免插入牽開器時造成淚囊的損傷，需將淚囊松解游離后提出淚囊窩，隨后把自動牽引器安放固定(圖3)。

  • 7

    將篩竇紙板切除，向前到篩前動脈，向后到篩后動脈。眶緣可用電鉆磨去或用圓鑿鑿除。鼻額管不應打開，尤其是肢端肥大癥的病人，否則會造成軟組織堵塞于鼻額管。

  • 8

    由淚囊窩的后壁打開進入篩竇，清理開放篩竇氣房，直達篩竇后組最大的氣房，這就完成了鼻外篩竇切除術。

  • 9

    通過開放后組篩竇打開蝶竇前壁，首先進入右側蝶竇，隨后將蝶竇的間隔也打開，將兩側蝶竇融合，充分擴大手術的進路。同時咬去犁骨的喙突，直到垂體窩的前下壁充分暴露在視野下為止。

  • 10

    (二)經鼻中隔途徑手術(cushing's法)

  • 11

    經鼻內鼻中隔途徑手術

  • 12

    ⑴自右側鼻腔的鼻中隔而作一常規的粘膜下鼻中隔切除術，向深部直達犁骨。

  • 13

    ⑵用鋒利的咬骨鉗咬除犁骨的喙突，使蝶竇前壁暴露。

  • 14

    ⑶用圓鑿鑿開蝶竇前壁，并以咬骨鉗咬去蝶竇間隔，充分擴大手術進路和暴露垂體窩前下壁，即蝶竇的后上壁。

  • 15

    經上唇下鼻中隔途徑手術

  • 16

    ⑴于上唇唇齒溝處作一切口越過唇系帶至雙側尖牙為止(圖4)。

  • 17

    ⑵切開粘膜，剝離至犁狀孔，切開梨狀孔的粘膜，使梨狀孔和鼻底充分暴露(圖5)。

  • 18

    ⑶在鼻中隔兩側于粘膜下剝離，并將鼻中隔軟骨切除。同時，用咬骨鉗或骨鑿將犁骨的喙突去除。

  • 19

    ⑷用一較大的兩葉撐開器插入兩側鼻中隔粘軟骨膜之間，即可暴露蝶竇前壁。

  • 20

    ⑸用骨鑿或電鉆將蝶竇的前壁打開并充分暴露蝶竇腔，去除蝶竇間隔，使手術視野寬暢，看清蝶竇的后上壁即為垂體窩的前下壁。有時可見腫瘤已穿破骨壁而突向蝶竇腔內(圖6)。

  • 21

    (三)打開垂體窩的前下壁并切除腫瘤

  • 22

    需在手術顯微鏡下進行。

  • 23

    用電鉆小心地磨去垂體窩前下方的骨質，但注意勿損傷硬腦膜。只將蝶竇的頂后壁的骨質磨去并向兩側磨到堅實性骨質為止。注意不要向兩側過度開放。以避免損傷海綿竇，向頂部也不要太高，避免影響到視交叉。向下至蝶竇底壁，但底壁不需要打開，為了手術結束時支撐充填的肌肉組織。

  • 24

    暴露硬腦膜，通過硬腦膜可看清海綿竇，在切開硬腦膜時不要損傷它。偶而有的病人可見到在竇腔的外側壁上方有頸動脈的暴露，切勿損傷它，以免損傷后造成致命性大出血的危險。有時，大的腫瘤侵蝕骨壁后突向蝶竇腔內，此時可見到腦膜搏動，應予識別。

  • 25

    打開硬腦膜，以用透熱切割器(電凝固)使兩層腦膜封閉，然后打開硬腦膜。此時，便可暴露腦垂體或者腫瘤組織。如果腫瘤較大，垂體就不容易看得見(圖7)。

  • 26

    切除腫瘤，盡量看清腫瘤的根蒂以后，自根蒂部分將腫瘤切除，必要時可連同部分的垂體組織一并切除。對一些較小的腫瘤必須在手術顯微鏡下進行切除。手術時可用絕緣的雙極電凝器逐漸分離切除。這樣可保證術野的清晰可見。

  • 27

    用一塊肌肉組織堵塞進垂體窩內，一則可以止血，再則可以預防腦脊液漏。

  • 28

    以明膠海綿和碘仿紗條充填蝶竇。如經鼻外篩竇途徑者，需將整個右鼻受阻篩竇堵塞好。如經鼻中隔途徑手術者，蝶竇內堵塞明膠海綿后兩側鼻腔同時用指套和紗條堵塞壓迫，使兩側鼻中隔粘軟骨膜貼緊。

  • 29

    鼻外篩竇途徑的手術病人，鼻側切口縫合以后，加壓包扎。但不宜過緊，防止碘仿紗條突入眼眶。上唇下鼻中隔途徑手術的病人，縫合唇齦溝切口。

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