胃次全切除結腸前半口水平位胃空腸吻合術

胃次全切除結腸前半口水平位胃空腸吻合術術前準備

1
無幽門梗阻時，術前1日改為流質飲食;有輕度幽門梗阻時，術前2～3日即改為流質飲食，術前1日中午以后開始禁食;嚴重幽門梗阻時，術前2～3日即應禁食，但可飲少量水。
2
嚴重的幽門梗阻，胃內容物有潴留者，術前2～3日，每晚放置胃管吸盡胃內潴留物，術前1日晚應以溫生理鹽水洗胃。
3
幽門梗阻嘔吐頻繁者，應檢查血鉀、鈉、氯及二氧化碳結合力。如不正常，應先糾正。
4
術前禁食病人，應靜脈輸液供給熱量，糾正脫水和電解質平衡失調。
5
手術前1日晚用肥皂水灌腸。
6
手術日早晨下胃管，抽空胃液后留置胃內。

胃次全切除結腸前半口水平位胃空腸吻合術手術過程

1
體位　仰臥位。
2
切口　上腹正中切口、左上經腹直肌或左正中旁切口，長約12～14cm。
3
探查腹腔　剖開腹壁，探查證實診斷，適合作胃部分切除術者，即可分離胃部。
4
分離胃大彎　助手把胃提起，在胃大彎中部胃網膜血管弓下緣的胃結腸韌帶上，選擇無血管區(這里胃結腸韌帶與橫結腸系膜之間一般無粘連)，用止血鉗把胃結腸韌帶先分開一個洞，伸入手指提起胃結腸韌帶，然后沿大彎側胃網膜血管弓下緣，向左側分次將韌帶在兩把鉗夾的止血鉗之間切斷，并用絲線結扎。分離至胃網膜左、右動脈交界處后(如系半胃切除術，分離至此即可)，再緊貼胃壁繼續進行分離，直至切斷胃網膜左動脈遠段2～3支分支為止。切斷的血管用絲線作雙重結扎。再反方向沿胃大彎向右分離。在大彎下緣的右側，胃結腸韌帶和胃后壁與橫結腸系膜和胰頭部包膜是經常緊貼甚至粘在一起的，不宜象左側那樣大塊鉗夾切斷，應先剪開胃結腸韌帶前層，伸入手指或用小紗布球，將胃結腸韌帶前層，與后層鈍性分開。注意識別和保護結腸中動脈，將它與后層一起向后推開。在幽門附近，應緊貼胃壁分離出胃網膜右血管近段，加以切斷、結扎(近側殘端應雙重結扎或加縫扎)。然后，繼續緊貼胃和十二指腸下緣分離，達幽門下1cm，切斷來自胰十二指腸上動脈的小分支。
5
分離胃小彎　在胃小彎選擇小網膜(肝胃韌帶)無血管區，先穿一洞，于幽門上緣分離胃右動脈，加以切斷、結扎。繼續沿小彎向左分離小網膜，在胃左動脈第2分支以遠切斷胃左動脈，并作結扎加縫扎。
6
切斷十二指腸　胃大、小彎網膜的分離必須超過幽門以遠1cm。在幽門近、遠側并排夾兩把十二指腸鉗，用紗布墊在幽門后面以免污染。在兩鉗之間切斷十二指腸。十二指腸殘端暫不處理，用紗布包蓋，待胃切斷后再進行吻合。也可在結扎處理胃右動脈之后先切斷十二指腸，用紗布保護十二指腸殘端，再把胃殘端向上方翻起，分離胃左動脈，在第2分支以遠切斷后結扎加縫扎。
7
切除胃體　在胃體擬定切線以遠2cm處夾一把胃鉗(payr)，再在胃鉗近端的大彎側，用一把十二指腸鉗呈水平位夾住胃體寬度的一半在十二指腸鉗遠端0.5cm處與鉗平行切斷大彎側胃體。為了徹底切除竇部及小彎側舌狀突出，小彎側切口應斜向賁門部。在胃左動脈第2分支以遠夾一把大彎鉗，沿鉗遠端切斷，將胃遠段切除。
8
縫閉十二指腸殘端　切斷十二指腸后，首先處理十二指腸殘端。用0號腸線環繞止血鉗作連續縫合后[圖1⑴]，抽掉止血鉗，拉緊縫線兩端[圖1⑵]，暫不要打結和剪斷，繼續用同一縫線的兩端分別在上、下角作一半荷包縫合，包埋兩角，然后向中間做漿肌層連續內翻褥式縫合。兩線頭在中間會合后打結[圖1⑶⑷]。最后作一排漿肌層間斷縫合[圖1⑸]。
9
選擇空腸上段及關閉系膜間隙　第一助手提起橫結腸，將其系膜擴展拉緊，術者用右手第2、3指沿橫結腸系膜滑到其根部，找到第1腰椎體左側下方的十二指腸懸韌帶，證實確是空腸的起始部后，由此往下選擇一段空腸，在距十二指腸懸韌帶15和25cm的兩點處各縫一牽引線作為標志，各胃腸吻合時用。如果施行結腸前胃空腸吻合，需先將橫結腸系膜與選定備用的空腸段系膜間隙用1-0號絲線間斷縫合3～5針閉合，以防止術后小腸通過，形成內疝[圖1⑹]。當空腸起始段部位正常時，多需采用空腸近端對胃大彎的吻合，才能關閉系膜間隙。
10
縫合吻合口后壁外層　將預先選定的空腸段繞過橫結腸前面上提，靠攏胃殘端，準備吻合。向上方翻卷胃殘端直鉗，顯露后壁，將鉗近端0.5cm處胃的壁與空腸壁作一排漿肌層間斷縫合，拆除作為標志的牽引線[圖1⑺]。
11
1切開胃壁與空腸壁　在距漿肌層縫合(后壁外層縫合)的兩側各0.5cm處，先切開胃后壁漿肌層，縫扎胃壁粘膜下血管的近側端。每針要對準血管旁邊，從粘膜下層穿入，跨過血管，在胃近端漿肌層邊緣穿出。這樣貫穿一點漿肌層組織，可以在剪除鉗夾過的殘端后，避免粘膜層過多地外翻。按同法縫扎胃前壁的粘膜下血管[圖1(⑻、⑼)]。然后，切開空腸漿肌層，于切緣的兩側分別縫扎粘膜下血管。最后，剪除鉗夾過的胃壁殘緣，并剪開空腸粘膜，吸盡胃、空腸內容物[圖1⑽]。
12
1完成胃空腸吻合　用0號或1號腸線先從胃小彎側角開始，由腸腔進針，穿過胃、腸兩后壁全層至胃腔，再返回從胃腔進針到空腸腸腔，在腔內打結固定，線頭暫不剪去[圖1⑾]。用同一腸線在胃空腸吻合口后壁作全層鎖邊縫合[圖1⑿]，邊距0.5cm，針距0.8cm，直達胃大彎側角，并使胃大彎側角內翻。再由大彎側角繞到吻合口前壁，將前壁全層連續內翻褥式縫合至小彎側角，與保留的腸線線頭打結[圖1⒀]。最后，用絲線在前壁加作漿肌層間斷縫合[圖1⒁]。至此，胃次全切除結腸前胃空腸吻合術即告完成[圖1⒂]。檢查吻合口通暢，腹腔內無出血和遺留物后，逐層縫合腹壁切口。

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