三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
關(guān)節(jié)融合術(shù)實際上可能包括病灶清除、關(guān)節(jié)融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術(shù),故是一個比較復雜的手術(shù)。所以,應根據(jù)這些手術(shù)要求決定手術(shù)方案,全面考慮,盡量爭取一次手術(shù)、一個切口解決問題,務求以最小的代價取得最好的效果。
關(guān)節(jié)融合后活動喪失,會引起病人的思想顧慮,術(shù)前應予釋疑:融合一個影響肢體功能的關(guān)節(jié),會改善整個肢體的功能。
肩、髖等大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)融合術(shù)中出血較多,有發(fā)生休克的可能,術(shù)前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關(guān)節(jié)施行手術(shù)時,應用充氣止血帶,保持術(shù)野清晰,以利手術(shù)進行。
炎性關(guān)節(jié)病變(如結(jié)核性、化膿性)應于術(shù)前應用抗生素或抗結(jié)核藥物,以控制感染或防止業(yè)已靜止的病灶復發(fā)。
如關(guān)節(jié)有軟組織攣縮,在術(shù)中畸形將不易被矯正,關(guān)節(jié)復位也會有困難,即使勉強復位也難以保持穩(wěn)定;如術(shù)中強力矯正,會引起神經(jīng)、血管等的損傷,也會引起術(shù)后肌肉的痙攣,甚至造成再脫位等并發(fā)癥。因此,術(shù)前應先行牽引,盡量克服攣縮;并設計在術(shù)中解除攣縮的步驟。
體位 仰臥位。
切口、顯露 在充氣止血帶下進行手術(shù)。用膝關(guān)正中或前內(nèi)側(cè)切口,∧形切開股四頭肌腱,沿髕骨兩側(cè)切開關(guān)節(jié)囊,連同髖骨下翻,即可顯露膝關(guān)節(jié)腔前面[圖1⑴]。也可切斷髕韌帶,連同髕骨上翻,顯露關(guān)節(jié)腔。
清除病灶 先切除前側(cè)有病變的關(guān)節(jié)囊、滑膜、髕下脂肪墊及髕骨,髕骨健康部分可保留不切,備作植骨用。然后,屈曲膝關(guān)節(jié),將兩側(cè)皮瓣拉向后側(cè),緊貼骨外面銳性剝離內(nèi)、外側(cè)副韌帶,再切斷前后交叉韌帶,切除半月板,即可將關(guān)節(jié)完全脫位[圖1⑵]。用紗布繞過股骨下端提起,徹底清除后側(cè)病灶。注意防止損傷后側(cè)的腘窩血管與神經(jīng)。
切除骨端 根據(jù)病變的范圍及切除平面的設計,將骨端周圍的軟組織作適當?shù)墓悄は聞冸x,特別是后側(cè)關(guān)節(jié)囊附著處要分離好,使股、脛骨的端部至少露出2~3cm[圖1⑶]。拉開并妥善保護周圍軟組織后,用板鋸或?qū)捁堑肚谐嵌?。一般先切除股骨,然后切除脛骨。切除時,可互用對側(cè)骨端來保護,以免損傷軟組織及后側(cè)的重要血管、神經(jīng)[圖1⑷⑸]。此外,還須注意下列3點:
⑴骨端切除范圍應盡量縮小,以保存肢體的最大長度,但又要徹底切除病骨。因此,對各種不同的骨破壞,應個別設計。對破壞較小的可以一次平面切除;對兩端骨面破壞不勻的,應以余補缺;如有較大腔洞的,可作局部切除,利用髕骨或取髂骨塊填充[圖1⑹]。
⑵膝關(guān)節(jié)融合的功能位以微屈約10°為最合適,但不能有側(cè)向成角或扭轉(zhuǎn)。骨端切除應呈水平位,不要傾斜,以免加壓后發(fā)生移位。因此,為達到這一理想角度,鋸骨時,可先將股、脛骨干互放在85°屈位,然后將兩個關(guān)節(jié)面互成直角切除,使切斷平面與骨干縱軸的角度成為微屈5°[圖1⑺]。
⑶切骨面要平整,才能使接觸面大,愈合快,愈合牢靠。用鋸操作比較簡便,也可用寬扁鑿鑿除。
穿釘加壓固定 將股、脛骨斷面密切對合,置小腿于無內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收、外展的中立位,由專人保持位置。在距離骨斷面3~5cm處選定股、脛骨穿釘點,上、下穿釘點的連線必須與骨斷面垂直。因此,穿釘點不一定一律要在骨前、后徑的中心,可以稍行偏前或偏后來適應切斷平面[圖1⑻]附圖]。穿釘前先將皮膚的切口對合,在相應骨穿釘點的皮膚上用刀尖刺破一小口,將釘刺入皮下各層軟組織(股骨穿釘由內(nèi)向外,脛骨由外向內(nèi),以免損傷神經(jīng)、血管)。將釘尖放在預定的骨穿釘點,用錘輕輕捶入,或用手搖鉆慢慢鉆入,使之穿出對側(cè)皮膚小切口,并使兩邊露出釘?shù)拈L度相等。進釘時應注意釘?shù)姆较?,兩釘必須平行,又垂直于骨干的縱軸線,否則容易發(fā)生膝內(nèi)、外翻或股、脛骨旋轉(zhuǎn)移位。然后,套上膝關(guān)節(jié)加壓融合器,擰緊螺絲,加壓固定[圖1⑻]。一般加壓至鋼釘稍有彎曲,輕輕抬起小腿時骨斷面比較穩(wěn)定而不移位即可。壓縮過度反而會引起骨質(zhì)吸收。在加壓前,應注意在兩骨之間勿夾入軟組織;加壓后,應再檢查骨面的對合情況,如有骨突起應加以修整,如有縫隙應加以植骨充填。最后沖洗傷口,放開止血帶,徹底止血后逐層縫合,石膏托外固定。
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