三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導(dǎo)中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
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吻合前處理
⑴分離血管斷端:動脈兩端需先適當分離,并將鄰近關(guān)節(jié)保持于半屈位,以減少張力。有時可以切斷某些不重要的側(cè)支,以增加主要動脈的長度。年輕傷員健全的動脈可拉長2~3cm,以彌補缺損間隙,進行直接吻合。
⑵檢查血流狀況:按清創(chuàng)時預(yù)定的血管切除范圍剪除損傷部分時,動脈近端應(yīng)有活動性噴血。如噴血不旺,應(yīng)考慮近段仍有阻塞,可用塑料管插入動脈內(nèi)吸引沖洗。如仍不見效,則須再次切除一段。如噴血旺盛,再用血管夾阻斷血流。同樣暫時開放遠端血管夾,檢查動脈逆流是否良好。遠段如有血栓也須加以吸除,通暢后才可吻合。
⑶剝除血管外膜:用血管鑷夾住血管斷端外膜向外牽拉后剪去,以免在縫合時將外膜帶入管腔而引起血栓形成;或用小剪刀細致剝離、剪除血管斷端的外膜,慎勿損傷血管壁。一般每側(cè)斷端剝離外膜各0.5~1cm長[圖1⑴⑵]。
⑷沖洗斷端管腔:將兩側(cè)斷端修剪整齊后,用0.1%肝素生理鹽水(也可用0.5%普魯卡因或8%枸櫞酸鈉液)沖洗兩斷端的管腔,沖出凝血塊[圖1⑶],以防止吻合口處血栓形成。
血管吻合法 根據(jù)血管的大小,選擇間斷或連續(xù)縫合法進行吻合。一般直徑在2mm以下者以間斷縫合為佳;在2mm以上者,可用連續(xù)縫合。連續(xù)縫合的止血效果較好,但如縫線太緊,則有可能使吻合口縮小。
縫線一般用4-0~8-0細絲線;小血管用8-0~11-0卡普隆線,以兩端均連有無損傷性縫針者較合適;也可用頭發(fā),但須打3個結(jié)結(jié)扎。
常用的二定點縫合法比較簡單,但三定點縫合法可防止縫到對側(cè)管壁。
⑴二定點間斷縫合法:將血管兩端的血管夾拉近,使血管對端靠攏后,上、下各作一定點縫合[圖2⑴],每針均應(yīng)自血管內(nèi)向外穿出,以免將殘留外膜帶入血管內(nèi)而形成血栓。兩針同時在血管外側(cè)結(jié)扎。結(jié)扎時力求輕柔、穩(wěn)定,慎勿撕裂管壁。然后,在二定點線之間再縫一針[圖2⑵],隨即根據(jù)血管口徑大小適當加針。一般針距和邊距各為0.5~1mm,對小血管則各為0.3~0.5mm。每縫一針結(jié)扎后,助手可輕輕提起縫線,以便縫下一針[圖2⑶]。前壁縫畢后,將兩端血管夾向上翻轉(zhuǎn),按上法縫合血管后壁[圖2⑷]。縫合過程中,隨時以平頭針伸入管腔,用肝素液沖洗。在縫合最后一針時,再度檢視管腔,輕輕沖洗,以免凝血塊留在里面。后壁縫畢后,轉(zhuǎn)回血管夾,使血管恢復(fù)正常位置。如血管較粗,可作二定點外翻褥式縫合,使內(nèi)膜外翻更為滿意。
⑵三定點連續(xù)縫合法:操作技術(shù)基本上與二定點法相同,僅選點不同而已。即在血管周徑上先作等距離的三針定點線,牽拉各線即成等邊三角形[圖3⑴]。先結(jié)扎后壁,再結(jié)扎前壁的定點縫線。以后提起兩個定點線,用無損傷針線連續(xù)縫合定點線之間血管的前1/3邊。每針均應(yīng)使兩端血管的內(nèi)膜對合,并把線適當拉緊,但不可過緊,以免縮小管腔。縫到最后,將縫線與定點縫線打結(jié)[圖3⑵⑶]。以同樣方法縫合另一側(cè)1/3邊[圖3⑷],最后將兩血管夾向上翻轉(zhuǎn),露出血管后壁的1/3邊,同樣作連續(xù)縫合[圖3⑸]。
吻合后處理
⑴松開血管夾:吻合完畢后,先松遠端血管夾。如吻合口有少許漏血,一般用紗布輕壓幾分鐘即可停止,必要時可在漏血較多處補縫1~2針,但應(yīng)盡量避免發(fā)生此類事情,以防止血栓形成。吻合時應(yīng)力求完善。如已無漏血,隨即開放近端血管夾。
⑵處理動脈痙攣:檢查吻合口上、下方動脈的搏動情況和肢體遠端的顏色、溫度、脈搏。如動脈有痙攣現(xiàn)象,可敷以5%罌粟鹼液紗布。如傷肢的血運不佳,可用普魯卡因液作交感神經(jīng)節(jié)或血管周圍神經(jīng)阻滯。
⑶處理并行靜脈:并行靜脈(尤其是股靜脈和髂外靜脈)如有損傷,應(yīng)加以修復(fù),以減少靜脈郁滯。如不便進行,則可于結(jié)扎后切斷。
縫合傷口
⑴覆蓋吻合口:縫合好的動脈和靜脈不可裸露,必須用周圍組織(最好用肌肉,也可用皮膚或皮下組織)很好地覆蓋,可起保護和供給營養(yǎng)的作用。縫合處附近有骨折時,要用肌肉將血管與骨折端隔開,以防骨痂形成而壓迫血管。
⑵避免死腔:縫合時應(yīng)避免遺留死腔,以防血漿潴留導(dǎo)致感染。
⑶引流、縫合:若傷口清潔新鮮,可行一期縫合,并從另一小切口放置引流條,但不可直接接觸血管吻合處。引流條須早日取出。若傷口污染較重,皮膚必須敞開,5~10日后作延期縫合。
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