原發(fā)性急性閉角型青光眼并發(fā)癥

　一、并發(fā)癥：

　　 當(dāng)眼壓升高，尤其是急性高眼壓時(shí)，眼睛的各個(gè)組織均可發(fā)生病理改變和功能損害，例如眼瞼、球結(jié)膜充血水腫，角膜水腫，虹膜萎縮，晶狀體混濁，眼底出血，動(dòng)靜脈阻塞等等。如不給予及時(shí)處理，其后果往往是嚴(yán)重而永久性的。急性高眼壓對(duì)眼內(nèi)主要的損害包括：

1.血管改變：

急性高眼壓可造成眼內(nèi)小血管阻塞，常見于虹膜和睫狀體。一個(gè)節(jié)段的虹膜、睫狀體血管阻塞，使該區(qū)域虹膜睫狀體缺血、萎縮、脫色素、睫狀突玻璃樣變等。虹膜萎縮可延至周邊房角，每次急性發(fā)作都可有新的萎縮區(qū)出現(xiàn)。該部位的括約肌或同時(shí)伴有開大肌功能喪失，嚴(yán)重者瞳孔永久性散大，固定，呈橢圓形，縮瞳劑和散瞳劑均無作用。嚴(yán)重虹膜萎縮時(shí)色素脫失、基質(zhì)變薄甚至前后房交通，房水可以由該處從后房直接進(jìn)入前房。一處或兩處的虹膜萎縮如同虹膜切除術(shù)，可以緩解瞳孔阻滯。另外，虹膜萎縮區(qū)所對(duì)應(yīng)的房角相應(yīng)加寬，不再有虹膜擁堵，可防止房角進(jìn)一步關(guān)閉。因此，這一改變的直接病理意義是防止青光眼再發(fā)作。當(dāng)虹膜萎縮較輕，特別是僅有過小發(fā)作而目前處于緩解狀態(tài)的眼，輕度的瞳孔變形、瞳孔緣變薄亦可提示該區(qū)域的虹膜已有萎縮，應(yīng)仔細(xì)檢查，以免漏診。

　　急性發(fā)作后睫狀體小血管阻塞，部分睫狀突變性，房水分泌功能下降，也在某種程度上減輕了高眼壓狀態(tài)。

　　在急性眼壓升高時(shí)，如有可能觀察眼底，由于高眼壓的壓迫，常能見到視網(wǎng)膜動(dòng)脈搏動(dòng)，視盤充血。發(fā)作緩解后，視盤附近的視網(wǎng)膜可發(fā)生廣泛出血。過高的眼壓還可使視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞或動(dòng)脈閉塞，視力下降，甚至失明，因此預(yù)防和控制急性發(fā)作至關(guān)重要。

　　2.角膜失代償：

急性眼壓升高可使角膜敏感性下降，內(nèi)皮細(xì)胞泵功能失調(diào)。早期為上皮細(xì)胞水腫，初期呈哈氣樣或稱霧狀，重者形成大泡;繼之基質(zhì)水腫，角膜可增至正常厚度的兩倍。角膜增厚使得前房更淺，與虹膜更貼近，更易發(fā)生周邊虹膜前粘連。當(dāng)眼壓下降后，角膜水腫多從周邊部開始消退，同時(shí)可出現(xiàn)Desemet膜皺褶，一般也會(huì)很快消失。但持續(xù)高眼壓，或原有角膜內(nèi)皮功能不良，急性發(fā)作可加重內(nèi)皮細(xì)胞丟失，甚至功能失代償。細(xì)胞丟失量與發(fā)作持續(xù)的時(shí)間有關(guān)。有人統(tǒng)計(jì)，一次青光眼急性發(fā)作可使角膜內(nèi)皮丟失33%，最高甚至可達(dá)91%。此時(shí)角膜厚度及透明度很難恢復(fù)，上皮大泡也將持續(xù)存在，即使重新降低眼壓亦不能令其緩解，造成永久性視力障礙。另外，持續(xù)高眼壓也使角膜發(fā)生纖維化及新生血管增生，失去正常透明度。在角膜瞼裂部位的脂質(zhì)類物質(zhì)沉積和鈣化是晚期青光眼角膜失代償?shù)某Ｒ姳憩F(xiàn)，稱之為帶狀角膜變性。

　　3.晶狀體混濁：

高眼壓本身以及高眼壓時(shí)房水成分的改變使晶狀體代謝失調(diào)，導(dǎo)致白內(nèi)障形成或原有白內(nèi)障加重。而白內(nèi)障又可使晶狀體膨脹，貼近虹膜，加重瞳孔阻滯。

　　眼壓的突然改變可在晶狀體前囊下形成片狀、羊脂狀混濁斑——青光眼斑(glaukomflecken)。它是急性高眼壓后的特征性表現(xiàn)。在組織切片中，這些混濁斑似乎是前部上皮細(xì)胞或晶狀體纖維的壞死物，當(dāng)眼壓下降后，混濁可以部分或全部吸收，也有少量永久存在。隨著時(shí)間的推移，新的晶狀體纖維覆蓋其上，將其推向深處。所以根據(jù)混濁斑的深度，可以大概估計(jì)發(fā)作距今所經(jīng)歷的時(shí)間。這種病理改變幾乎都發(fā)生在瞳孔區(qū)，但不會(huì)發(fā)生在晶狀體后極。值得一提的是，有些引起急性眼壓升高的繼發(fā)性青光眼也可能出現(xiàn)這樣的混濁斑。

　　4.虹膜睫狀體反應(yīng)：

當(dāng)閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)，眼壓突然上升的第1個(gè)影響可能是虹膜基質(zhì)的壞死。由于眼壓急性升高，虹膜睫狀體血管滲透性改變、充血、滲出甚至阻塞，造成組織水腫、變性、壞死。并可導(dǎo)致虹膜基質(zhì)破壞、蛋白質(zhì)分解，表現(xiàn)為無菌性前部葡萄膜炎，前房出現(xiàn)閃光、浮游物、游離色素甚至前房積膿。這些又可促進(jìn)瞳孔后粘連和虹膜周邊前粘連，使瞳孔阻滯力進(jìn)一步上升，房水引流進(jìn)一步減少，給將來的再次發(fā)作和病情惡化埋下伏筆。但青光眼急性發(fā)作時(shí)的前房反應(yīng)一般較通常的虹膜睫狀體炎輕微，瞳孔粘連速度也較緩慢。閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)，如果眼壓高于60mmHg，瞳孔對(duì)縮瞳劑不再敏感。因?yàn)楫?dāng)眼壓高于舒張壓時(shí)，瞳孔周圍的虹膜缺血，瞳孔括約肌受壓，失去收縮能力。如果眼壓能盡快下降，瞳孔可以恢復(fù)原有大小，房水循環(huán)功能將不受影響。如果持續(xù)高眼壓，甚至發(fā)生瞳孔粘連，則成為永久性擴(kuò)瞳。當(dāng)虹膜周邊切除后，房水從旁路引流到前房，瞳孔區(qū)房水減少，成為促使瞳孔后粘連的因素。虹膜粘連亦可發(fā)生于房角，呈點(diǎn)狀或錐狀，每次發(fā)作均造成新的粘連，房水排出面積逐漸減少，是本病進(jìn)入慢性期的重要原因。虹膜的色素脫失常沉積于角膜后、房角以及晶狀體表面等部位，其中角膜后色素性KP、虹膜節(jié)段性萎縮及晶狀體青光眼斑，三者統(tǒng)稱為“三聯(lián)征”，是急性閉角型青光眼發(fā)作的有力證據(jù)。

　　5.房角改變：

與開角型青光眼不同，閉角型青光眼在房角閉鎖以前，房水排出通道本身并無結(jié)構(gòu)異常。小梁網(wǎng)及Schlemm管本身均無梗阻。開始時(shí)虹膜的周邊部與小梁網(wǎng)表面之間幾乎是處于并置狀態(tài)，但并不影響房水的正常引流。任何使瞳孔散大或瞳孔阻滯力增加的因素都可能使虹膜根部與小梁網(wǎng)緊密貼附，引起房角的關(guān)閉。及時(shí)的藥物治療可令其重新開放，不致產(chǎn)生小梁組織結(jié)構(gòu)和功能的異常。如反復(fù)發(fā)作或長時(shí)間高眼壓不降，加上虹膜睫狀體的炎性反應(yīng)時(shí)間超過24～48h以上，會(huì)形成房角粘連，虹膜基質(zhì)和小梁網(wǎng)進(jìn)行性纖維化和變性，則閉塞的房角無法再開放。Schlemm管也會(huì)因受壓變形而閉塞。疾病后期的組織標(biāo)本可見到小梁網(wǎng)間隙中有色素沉著，纖維化，Schlemm管狹窄，腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞。關(guān)閉可以是部分的也可以是全部的。眼壓是否能恢復(fù)正常或其增高的程度如何，主要取決于房角粘連的范圍和未發(fā)生粘連的小梁網(wǎng)功能是否健全。反復(fù)的或嚴(yán)重的發(fā)作造成小梁網(wǎng)本身的損害，即使房角重新開放，其房水引流功能也可能會(huì)明顯下降。所以臨床上也會(huì)見到房角粘連范圍不大但眼壓持續(xù)升高的病例。

　　6.視神經(jīng)損害：

閉角型青光眼急性發(fā)作后，如果病程短，視盤可不受影響，無青光眼杯。急性閉角型青光眼視盤常表現(xiàn)為褪色而凹陷不大，慢性閉角型青光眼則更常見視盤色淡的同時(shí)伴有凹陷擴(kuò)大。長期持續(xù)高眼壓，視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的神經(jīng)纖維變性、萎縮，數(shù)量明顯減少，表現(xiàn)為視盤局部或普遍性生理凹陷擴(kuò)大。視盤篩板是眼球后的薄弱部位，容易受高眼壓影響產(chǎn)生后突，形成青光眼性凹陷。這類情況多出現(xiàn)在急性閉角型青光眼的較晚期和慢性期。此時(shí)，病人的眼底和視野多與開角型青光眼沒有區(qū)別。