甲狀腺相關(guān)眼病一般治療
甲狀腺相關(guān)眼病西醫(yī)治療
一、治療：
甲狀腺相關(guān)眼病發(fā)病機(jī)制不明，目前還不知道患者的眼病是朝著自愈的方向發(fā)展或最終演變成嚴(yán)重眼病。因此在決定該病治療類型和順序時(shí)應(yīng)考慮患者甲狀腺功能狀況、全身健康情況、心理因素、眼部體征的多少、嚴(yán)重程度、是否穩(wěn)定等。所以最佳治療措施由很多變量決定的，選擇時(shí)較困難，可供選擇的治療方法也很多。經(jīng)多年對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病治療的臨床研究和經(jīng)驗(yàn)積累，對(duì)甲狀腺相眼科關(guān)眼病治療原則基本上達(dá)成一定的共識(shí)，但未形成定論。
1.治療原則
1)觀察：
甲狀腺相關(guān)眼病患者的癥狀和體征較輕，分級(jí)屬Ⅰ～Ⅱ級(jí)，病程不是很長(zhǎng)，眼球運(yùn)動(dòng)不受限，視功能正常，屬非浸潤(rùn)性眼病。在國(guó)內(nèi)大部分這類病人屬觀察對(duì)象，一般全身不用糖皮質(zhì)激素治療、眼眶放射和手術(shù)矯正外觀。若有眼部不適，可點(diǎn)用眼藥水，如患者有甲亢需要請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生控制甲亢，甲狀腺功能正常后，部分患者眼部癥狀和體征可能緩解或消失。在觀察過(guò)程中，有的患者眼部癥狀和體征可穩(wěn)定較長(zhǎng)時(shí)期;有的患者眼部癥狀和體征改善或自愈;其余患者眼部癥狀和體征可加重惡化。
2)藥物或放射治療：
患者就診時(shí)眼瞼、結(jié)膜充血水腫，眼球突出、活動(dòng)受限，屬浸潤(rùn)性眼病，患者病程少于1年。對(duì)這些患者首先采用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，部分患者可收到較好的療效。效果不好的患者，應(yīng)采用眼眶局部放射治療。一般情況下不使用手術(shù)治療，以藥物和局部放射為主。
3)手術(shù)加糖皮質(zhì)激素治療：
對(duì)有暴露性角膜炎、角膜潰瘍和前房積膿的患者，以及壓迫性視神經(jīng)病變引起視力急劇下降的患者，即甲狀腺相關(guān)眼病的急癥，應(yīng)抓緊時(shí)間積極治療。角膜潰瘍不能用糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素治療壓迫性視神經(jīng)病變顯效較慢。以上兩種病例多采用眼眶減壓術(shù)，角膜潰瘍患者眼眶盡量減壓，使眼球后退，讓眼瞼閉合;若不能閉合者，要作瞼緣縫合術(shù)。壓迫性視神經(jīng)病變患者眼眶減壓盡量靠近眶尖。炎癥明顯的病例，同時(shí)全身給予糖皮質(zhì)激素，角膜潰瘍已被眼瞼遮蓋，這時(shí)糖皮質(zhì)激素不但不會(huì)加重角膜潰瘍，反而在潰瘍愈合時(shí)減輕瘢痕形成。很多角膜潰瘍病例用減壓加激素治療后患者都恢復(fù)了一定的視力。壓迫性視神經(jīng)病變患者眼眶減壓加激素治療，視神經(jīng)水腫消退快，視力恢復(fù)快。
4)手術(shù)治療：
慢性甲狀腺相關(guān)眼病的患者，眼部病變以纖維增生為主，病變比較穩(wěn)定，藥物和放射治療基本不起作用。這時(shí)應(yīng)以手術(shù)為主，主要包括眼瞼、眼外肌矯正術(shù)和眼眶減壓術(shù)。
5)治療注意事項(xiàng)：
治療前特別是手術(shù)前一定要讓病人充分了解甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)病機(jī)制不清，任何治療都不能阻斷病變的進(jìn)程，消除病因。治療后好轉(zhuǎn)的病變可能復(fù)發(fā)，須再治療或再手術(shù)，同時(shí)告訴病人潛在的并發(fā)癥。對(duì)眼球突出、斜視和眼瞼退縮需要矯形的患者尤其要謹(jǐn)慎，部分患者情緒激動(dòng)或不穩(wěn)定，對(duì)自己的外觀特別注重，對(duì)手術(shù)的期望值很高，對(duì)他們反復(fù)說(shuō)明也許經(jīng)幾次手術(shù)也不一定能達(dá)到他們的要求。
2.眼科藥物治療
1)眼瞼及眶周軟組織腫脹治療：
通過(guò)病人睡眠時(shí)的體位，仰臥將床頭抬高，以減輕眼瞼及眶周軟組織腫脹，或服利尿劑如利尿酸鈉(sodium ethacrynate)25mg，2次/d，減輕以上組織腫脹，但也有人認(rèn)為以上方法對(duì)治療無(wú)益。
2)眼液、眼膏的應(yīng)用：
患者有異物感，眼部不適或伴眼部充血，角膜上皮脫落，熒光素染色陽(yáng)性者，白天可用抗菌消炎眼液，0.4%阿米卡星或0.1%利福平等眼液3次/d，睡前用0.5%紅霉素眼膏或0.3%氧氟沙星眼膏，特別是有眼干、眼瞼閉合不全者必須使用。此外還可用人工淚液替代眼液，目前可用者有淚然、瀟萊威、愛(ài)麗等。根據(jù)患者對(duì)以上藥物治療效果的反應(yīng)，選用其中一種，以減輕癥狀。畏光者可配戴太陽(yáng)鏡。
眼瞼退縮可能由于交感神經(jīng)受刺激興奮、Müller肌或提上瞼肌纖維化等原因引起，對(duì)向上注視測(cè)得眼壓比原位測(cè)量結(jié)果無(wú)明顯增加，或病程較短者可能與前者因素有關(guān)，局部可用α-腎上腺素能阻滯藥，此類口服藥物有利血平、普萘洛爾(β受體阻滯藥)、苯二甲胍、胍乙啶、莫西賽利(百里胺)等。但對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病患者一般使用的滴眼劑，發(fā)現(xiàn)5%硫酸胍乙啶眼液(guanethidine sulfate drops)，3次/d，可使眼瞼退縮減輕或消失。一旦眼瞼位置恢復(fù)，即可減藥，1次/d。用胍乙啶眼液后可使上瞼垂下1.5mm，但大多數(shù)患者停藥后眼瞼退縮又恢復(fù)原來(lái)程度。本藥可引起瞳孔縮小和結(jié)膜充血、不適和燒灼感，藥物濃度達(dá)10%者可發(fā)生淺層點(diǎn)狀角膜炎，將濃度降低至2%，2次/d則無(wú)此并發(fā)癥。若全身用腎上腺素能阻滯藥對(duì)心血管或呼吸道有影響者避免眼局部用藥。
3)肉毒桿菌毒素：
有人報(bào)道用肉毒桿菌毒素A(botulinum toxin A，BTA)治療上瞼退縮。用27號(hào)注射器，25mm長(zhǎng)針頭在眶頂下注射，根據(jù)上瞼退縮的程度選用藥量，上瞼退縮0～2mm，注射2.5U(0.1ml);退縮2.5～3mm，注射5U(0.2ml);退縮≥3.5mm，注射7.5U(0.3ml)。雙側(cè)患者相隔1周注射，注射后第1，6，12和20周復(fù)查。上瞼退縮好轉(zhuǎn)平均為8.1周，亦有報(bào)道注射后4～6個(gè)月上瞼退縮與注射前相同。
4)糖皮質(zhì)激素治療：
糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)治療甲狀腺相關(guān)眼病的機(jī)制不完全清楚，但激素抗炎的免疫調(diào)節(jié)作用是最重要的。此外激素還可減少眼眶成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的黏多糖。
Char提出全身激素治療可用于以下5類甲狀腺相關(guān)眼病患者：
第1類：急性炎癥疾病，初診時(shí)眼球突出迅速，眶周水腫和眼外肌麻痹，無(wú)甲狀腺疾病，CT掃描證實(shí)肌腹擴(kuò)大。每天口服潑尼松80mg，72h內(nèi)癥狀幾乎完全消退。另有患者每天口服100mg，10天癥狀完全消退。在我國(guó)口服潑尼松每天酌量減少為60～80mg/d。
第2類：視神經(jīng)病變，視力輕度喪失(視力≥20/80)者，激素治療2～37天視力改善。也有減少藥量后視力又下降者。激素對(duì)大多數(shù)視神經(jīng)病變無(wú)永久性作用，最終需用放射治療。放射治療加激素或放射治療聯(lián)合眶內(nèi)減壓術(shù)。
第3類：短期(<6個(gè)月)嚴(yán)重的眼病伴顯著的炎性軟組織腫脹。
第4類：有少數(shù)患者盡管經(jīng)過(guò)眶內(nèi)放射治療和眼眶減壓手術(shù)后，還需繼續(xù)激素治療或加其他免疫調(diào)節(jié)劑治療，以保持療效或防止疾病復(fù)發(fā)或惡化。嚴(yán)重眼部體征患者伴全身甲狀腺功能亢進(jìn)用131I治療期間或治療后需用激素者。
第5類：所有準(zhǔn)備作眼眶減壓術(shù)前或術(shù)后要使用全身激素治療。
總之，全身激素治療適用于病程短、伴顯著眼部軟組織炎癥者效果較好。慢性病程1年以上，無(wú)或輕度炎癥，斜視或眼球突出穩(wěn)定及其后遺癥通常不用全身激素治療。
①口服潑尼松：大多數(shù)作者認(rèn)為每天大劑量40～80mg，連服4周，然后逐漸減量，平均療程3個(gè)月。多數(shù)患者藥量減至每天30mg，病情又惡化，少數(shù)患者每天口服100mg才能顯效，共服10天，驟然停藥。也有雖每天口服100mg而無(wú)明顯效果者。由于長(zhǎng)期口服激素，常發(fā)生各種副作用，治療過(guò)程必須注意觀察激素治療的并發(fā)癥，需定期眼部檢查，包括視力、晶狀體和眼壓及全身血壓和血糖等。全身應(yīng)用激素期間，出現(xiàn)激素治療的并發(fā)癥者，應(yīng)及時(shí)減量，適時(shí)停藥，停藥后病情加重者，考慮改用免疫調(diào)節(jié)藥，或用放射治療、眼眶減壓等手術(shù)治療。
②甲潑尼龍(methylprenisolone)：又稱甲強(qiáng)龍，沖擊療法可用于治療嚴(yán)重的甲狀腺功能紊亂患者的視神經(jīng)病變。甲潑尼龍1g，每天靜脈滴注1次，連續(xù)滴注3天。經(jīng)過(guò)此法治療的5例患者，視力均獲得明顯改善。但大劑量用藥也可能引起副作用，應(yīng)予注意。
有人比較甲潑尼龍沖擊治療與口服潑尼松治療輕度或中度甲狀腺相關(guān)眼病的療效，發(fā)現(xiàn)用作首選治療甲狀腺相關(guān)眼病有復(fù)視、突眼和軟組織炎癥的患者，治療效果兩組相等。但甲強(qiáng)龍治療組以后需作其他治療(放射治療或眼眶減壓)者的視力改善優(yōu)于口服潑尼松組。
③地塞米松局部球后注射：曾有使用地塞米松局部球后注射，每次5mg，每天或隔天1次，注射次數(shù)根據(jù)患者經(jīng)注射后的反應(yīng)及耐受力而定，注射后軟組織腫脹一般有所減輕。現(xiàn)一般不采此法治療甲狀腺相關(guān)眼病，其原因有三：A.球后穿刺可引起眶內(nèi)組織的損傷;B.患者本來(lái)眶壓較高，注射后眶壓更高;C.甲狀腺相關(guān)眼病是全身而不僅僅是眼眶的免疫病。
5)免疫抑制劑治療：
甲狀腺相關(guān)眼病首選糖皮質(zhì)激素治療，若患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)，或不能耐受皮質(zhì)激素，因減量或因停藥眼病復(fù)發(fā)者，此時(shí)用免疫抑制劑治療。用以治療的免疫抑制劑有甲氨蝶呤(meth-otrexate MTX)，硫唑嘌呤(azathioprine)，環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)或環(huán)胞菌素A(cyclosporine A)。
甲氨蝶呤是一種抗葉酸抗代謝、具有較好耐受性的免疫抑制劑，可使激活的增殖細(xì)胞的DNA、RNA及蛋白合成受阻。1948年以來(lái)主要用于小兒淋巴細(xì)胞性白血病的維持治療。1965年首次用于治療眼部非感染性炎癥。可用以治療眼眶非感染性炎癥疾病，其中最常見(jiàn)的是甲狀腺相關(guān)眼眶病，還有其他全身免疫病如結(jié)節(jié)病、各種血管炎包括魏氏肉芽腫等。開(kāi)始量口服7.5mg/周，1周后每周增加2.5～5.0mg，每月增至最大量為25mg/周。本藥亦可肌內(nèi)注射或靜脈滴注。每天口服葉酸1mg，治療4個(gè)月時(shí)觀察療效，若治療4個(gè)月無(wú)效應(yīng)停藥，治療有效應(yīng)繼續(xù)用藥，臨床癥狀好轉(zhuǎn)后6～12個(gè)月減量或停藥。經(jīng)觀察臨床有效率為64%，無(wú)反應(yīng)者7%。治療前需測(cè)血壓，查白細(xì)胞、血清轉(zhuǎn)氨酶、腎功能、尿氮和肌酐酸。用藥2～4周后復(fù)查，有異常者需停藥。副作用有疲勞、胃腸道功能紊亂、血清轉(zhuǎn)氨酶升高或腎功能受損等。有14%患者因副作用而停藥。
6)雌激素替代治療：
根據(jù)甲狀腺相關(guān)眼病是自身免疫性疾病，發(fā)病年齡平均45歲，女性比男性多2～5倍，女性多在絕經(jīng)期前發(fā)病，提示體內(nèi)雌激素、黃體酮的水平不足，直接或間接影響本病的發(fā)生與發(fā)展。據(jù)此采用戊酸雌二醇(estradial valerate)2mg/d，共11天和戊酸鹽雌二醇2mg/d、醋酸甲孕酮(medroxyprogesterone acetat)10mg/d，共10天，治療后復(fù)視消失。停藥1個(gè)月又出現(xiàn)復(fù)視，再給雌可醇2mg/d和炔諾酮(孕激素)(norethisterone)1mg/d，用藥1個(gè)月后復(fù)視消失，停藥觀察。
7)眼壓升高的藥物治療：
甲狀腺相關(guān)眼病初診患者應(yīng)常規(guī)測(cè)眼壓，有上轉(zhuǎn)受限的患者，眼球原位和向上注視15°～20°各測(cè)1次，最好用壓平眼壓計(jì)測(cè)量。有報(bào)道向上注視時(shí)非浸潤(rùn)性甲狀腺相關(guān)眼病(0～1級(jí))4.3%的患者眼壓升高，浸潤(rùn)性(2～4級(jí))眼壓升高占34%，突眼患者眼壓升高(31%～62%)比無(wú)突眼患者眼壓升高(24.5%～48.9%)比例更大。長(zhǎng)期使用較大量激素治療可使眼壓升高。高眼壓(至少超過(guò)22mmHg)患者(僅眼壓升高，視野及眼底視盤(pán)正常)可定期觀察或局部滴0.5%噻嗎咯爾(Timolol)1～2次/d，眼壓可有不同程度下降。眼壓下降不滿意者可改用0.3%貝他根眼液1～2次/d或加用1% 毛果蕓香堿(匹羅卡品)液2～3次/d。每1個(gè)月或2～3個(gè)月隨訪檢查眼壓。
甲狀腺相關(guān)眼病伴原發(fā)性開(kāi)角性青光眼，眼壓較高，視力下降，有典型青光眼視野改變，眼底檢查視盤(pán)的杯盤(pán)比>0.5，甲狀腺相關(guān)眼病伴原發(fā)性開(kāi)角性青光眼較少見(jiàn)(占0.83%)。可應(yīng)用前述的降眼壓藥物，眼壓較高者加服乙酰唑胺0.25，2～3次/d。有人報(bào)道甲狀腺相關(guān)眼病伴眼壓升高，部分患者經(jīng)眼眶減壓術(shù)后，獲得永久性眼壓下降，下直肌退縮術(shù)后眼壓可顯著下降。但放射治療無(wú)降低眼壓的作用。
二、預(yù)后：
部分病例在甲狀腺功能好轉(zhuǎn)后眼部癥狀緩解，但也常與部分病人加重，出現(xiàn)其他并發(fā)癥時(shí)則預(yù)后不良。
