胸導(dǎo)管損傷一般治療

　　胸導(dǎo)管損傷西醫(yī)治療

一、治療

　　在胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)開始在臨床應(yīng)用以前，人們采用保守療法治療外傷性和手術(shù)后乳糜胸，認為不存在胸導(dǎo)管惡性梗阻或上腔靜脈壓力無異常的病人，其損傷的胸導(dǎo)管都會自愈。可試用重復(fù)穿刺吸引，每次抽液不應(yīng)超過1000ml，隔日穿刺，要嚴格無菌技術(shù)。抽液當(dāng)天，最少經(jīng)靜脈輸入血漿400ml或人血白蛋白(白蛋白)20g。穿刺抽液是為了減少對肺和縱隔的壓迫，使肺復(fù)張，導(dǎo)致臟層與壁層胸膜黏合，封閉胸膜腔，有利于胸導(dǎo)管裂口的愈合。為補償喪失的蛋白質(zhì)，給予靜脈營養(yǎng)，但對一般病人可給予高蛋白質(zhì)、低糖類和低脂肪的食物，間斷輸血，補液，以維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)的平衡。臨床資料顯示死亡率達50%，而非外傷性乳糜胸?zé)o一例生存。近年來，由于治療方法的改進，療效明顯提高。國內(nèi)報道死亡率為19.2%。后來有人將乳糜胸的胸液經(jīng)靜脈回輸，結(jié)果發(fā)生嚴重反應(yīng)，此方法很快被廢棄不用。直到1948年Lamp-son全面報道了胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療乳糜胸成功的經(jīng)驗，才使乳糜胸的治療效果大大提高，使其死亡率降到10%左右。20世紀50年代，F(xiàn)eRNAndes等發(fā)現(xiàn)中、短鏈脂肪酸由門靜脈直接吸收，而不經(jīng)胸導(dǎo)管吸收入血;Blomstrand，Hashim等應(yīng)用中鏈甘油三酸酯口服治療乳糜胸取得良好效果，增加了保守治療的方法。

1.保守治療

當(dāng)前普遍認為新鮮的外傷性乳糜胸和術(shù)后乳糜胸首先考慮非手術(shù)治療，保守治療的原則為：

①減少乳糜液流量;

②補充乳糜液丟失的營養(yǎng)物質(zhì)，糾正和防止代謝紊亂;

③吸除或引流胸液，促使肺膨脹，糾正呼吸循環(huán)障礙;

④嚴密監(jiān)護，密切觀察病情發(fā)展。一定期限內(nèi)若保守治療無效則進行手術(shù)治療。常用方法：

　　(1)中鏈三酰甘油(medium chaintriglyc-eride，MCT)飲食療法：進食高蛋白與普通低脂肪飲食，可以減少乳糜液的漏出量，但乳糜瘺口較大者療效不清。就用MCT飲食療法則可明顯減少乳糜液的流量，又可保證病人代謝所需之熱量。根據(jù)Frazer腸道吸收脂肪的理論，中鏈脂肪酸分子量較小，易于通過細胞基底膜擴散，迅速由門靜脈系統(tǒng)吸收，而不需再進行脂化和乳化為乳糜微粒進入乳糜池。中鏈中三酰甘油食入后，在腸脂肪酶的作用下水解成游離的中鏈脂肪酸和甘油，迅速吸收進入門靜脈，這樣就大大地減少了乳糜的生成，使胸導(dǎo)管處于休息狀態(tài)。目前，治療飲食多采用低脂肪、高蛋白、高碳水化合物，其中脂肪以MCT供給。中鏈脂肪酸不易在組織中聚集，能迅速地完全氧化和利用，是一種理想的熱量來源，對于不少脂質(zhì)代謝障礙疾病也有較廣闊的用途。通常應(yīng)用MCT按每天所需熱量35kcal/kg，分6次攝入即可。MCT飲食療法簡單易行，沒有感染的危險，價格低廉，易于推廣。但胸導(dǎo)管嚴重損傷，在MCT飲食療法的情況下，乳糜液漏出仍較多，則應(yīng)考慮使用靜脈內(nèi)高營養(yǎng)即全胃腸道外營養(yǎng)(TPN)。

　　(2)禁食與全胃腸道外營養(yǎng)(TPN)治療：飲水、進食、胃腸道蠕動均可增加胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜液的流量。有些嚴重乳糜胸的病人需要完全禁食以使胸導(dǎo)管內(nèi)乳糜液流量降低，壓力減少，以促進其瘺口的愈合。此時應(yīng)考慮使用TPN治療，通過中心靜脈導(dǎo)管，輸入氨基酸-高葡萄糖脂肪營養(yǎng)液，水、電解質(zhì)、多種維生素、各種微量元素。既可控制乳糜液的漏出量，又可補充乳糜胸丟失的營養(yǎng)物質(zhì)，保持病人處于良好的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正和防止代謝紊亂。靜脈高營養(yǎng)療法對乳糜胸有良好的療效，甚至一些經(jīng)手術(shù)治療失敗的病例，也可經(jīng)過較長時間的胃腸道外營養(yǎng)治療而痊愈。但TPN治療有一定的并發(fā)癥，需要嚴密的生化監(jiān)測和嚴格的管理，費用較高。

　　(3)補充蛋白質(zhì)及淋巴細胞，或少量輸入新鮮血或成分輸血，以減輕免疫因素的損失。

　　(4)清除胸腔積液：多次胸穿抽出胸膜腔聚集的乳糜液，或放置閉式引流，保持引流管通暢，保持肺的良好膨脹，以免乳糜液聚集和凝固在胸膜腔內(nèi)，造成晚期的纖維化;保持縱隔的正常位置，免除對心臟大血管的壓迫，如有呼吸循環(huán)障礙，應(yīng)針對原因予以處理。

　　(5)密切監(jiān)護：非手術(shù)治療期間應(yīng)密切觀察，進行呼吸循環(huán)監(jiān)測，每天記錄胸液引流量，連續(xù)監(jiān)測水、電解質(zhì)的平衡狀態(tài)，定期檢查血糖、血漿蛋白、血脂等生化指標(biāo)，酸堿平衡，血氣分析及腎功能，尿量，BUN等，觀察病人的一般狀態(tài)和營養(yǎng)狀況;并注意防止感染，及各種治療方法的合并癥。

　　胸骨正中切口心臟手術(shù)后乳糜胸，絕大多數(shù)可經(jīng)非手術(shù)療法治愈。此類乳糜胸的產(chǎn)生機制多為損傷了前縱隔和胸腺周圍淋巴管所致，而損傷胸導(dǎo)管主干的機會較小，在這些病例中，術(shù)后心功能不全，尤其是右心衰竭，造成體循環(huán)靜脈高壓，阻礙胸導(dǎo)管的回流，使乳糜液漏出量增多，影響其瘺口的愈合。因此，在這些病例加強強心、利尿治療，降低體循環(huán)靜脈壓是一項十分重要的治療措施。

　　另外，過去曾采用的胸膜腔閉鎖療法已逐步減少或不用。有人報道，胸膜腔內(nèi)注入各種刺激物質(zhì)，使高滲葡萄糖、四環(huán)素、滑石粉、小兒麻痹疫苗、纖維蛋白膠等，以促進胸膜壁層和臟層的粘連，消除胸膜腔，使乳糜胸不復(fù)存在。此種方法有時可發(fā)生嚴重的反應(yīng)，如高熱等，且療效不可靠，應(yīng)慎用。

　　2.手術(shù)治療

損傷性乳糜胸病人短期保守治療，若無效則采用手術(shù)治療外傷性和手術(shù)后乳糜胸。有下列指征者應(yīng)考慮手術(shù)：

①因失掉含高蛋白質(zhì)的大量液體，使病人一般情況惡化，例如每天乳糜引流量成人超過1500ml，兒童超過100ml/歲;

②經(jīng)2～4周保守治療無效;

③已形成纖維胸使肺萎陷，無法膨脹復(fù)張。

④食管癌病人多為老年，術(shù)前營養(yǎng)狀況差，術(shù)后禁食時間長，一旦發(fā)生乳糜胸，營養(yǎng)及代謝狀況多迅速惡化，?