梅克爾憩室一般治療

　　梅克爾憩室西醫(yī)治療

一、治療

　　小兒梅克爾憩室多因腸梗阻、潰瘍出血、穿孔等并發(fā)癥而就診。一旦明確診斷，即應(yīng)外科手術(shù)治療，而且絕大多數(shù)是在急癥情況下手術(shù)。但術(shù)前明確梅克爾憩室診斷者甚少，因此手術(shù)常常帶有剖腹探查性質(zhì)。

1.術(shù)前準(zhǔn)備

梅克爾憩室并發(fā)癥是小兒外科較常見(jiàn)急腹癥病因之一。患兒大多有嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)有炎癥病灶的存在。病兒全身狀態(tài)差，因此必須認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)完全機(jī)械性腸梗阻或腹膜炎的病例，力爭(zhēng)在入院后2～4h行急癥手術(shù)。

　　(1)憩室并發(fā)腸梗阻：可表現(xiàn)為各種類型的腸梗阻，且易出現(xiàn)腸管梗死壞死的絞窄性腸梗阻。大多病兒有脫水、酸中毒表現(xiàn)，故術(shù)前給補(bǔ)液、糾酸，對(duì)有貧血、血壓偏低者，術(shù)前可按10～20ml/kg體重輸液，補(bǔ)充血容量。同時(shí)術(shù)前安置胃腸減壓管，靜脈滴注抗生素。

　　(2)憩室并發(fā)大出血：首先要控制憩室潰瘍的進(jìn)行性出血。臨床上要注意監(jiān)護(hù)，觀察生命體征。應(yīng)用止血藥物，輸血及血液代用品，以補(bǔ)充血容量，預(yù)防和矯治失血性休克。待一般情況有所改善，血紅蛋白在80g/L以上，血壓正常平穩(wěn)后，行急癥手術(shù)治療。對(duì)明確診斷而臨床上又難以矯治的進(jìn)行性出血，可考慮在積極抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，切除病灶，消除出血。

　　(3)憩室炎及穿孔腹膜炎：由于嚴(yán)重感染患兒病情多較嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)中毒性休克，術(shù)前應(yīng)給予廣譜抗生素及甲硝唑靜點(diǎn)。補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)失衡及酸中毒，輸血。若有高熱應(yīng)予以物理降溫，使體溫控制在38.0℃以下;若有呼吸急促，給予吸氧。術(shù)前準(zhǔn)備力爭(zhēng)在入院4h內(nèi)完成，然后進(jìn)行手術(shù)。

　　2.手術(shù)原則

凡憩室伴有外科急腹癥者皆應(yīng)手術(shù)切除憩室，解除梗阻，消除炎癥及出血病灶。

　　(1)有下列情況者應(yīng)切除病變憩室，同時(shí)行回腸段切除一期吻合術(shù)：

①憩室基底部病變區(qū)累及回腸，如局部回腸肥厚、瘢痕狹窄及回腸受累并有迷生組織存在者;

②憩室基底部穿孔或連接回腸段壁有明顯炎癥浸潤(rùn)、水腫者;

③憩室及相應(yīng)的回腸段發(fā)生血運(yùn)障礙、缺血性壞死或出血者;

④憩室引起的腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)，雖在整復(fù)后無(wú)腸壞死改變，但局部腸管已出現(xiàn)明顯缺血與擠壓性損害，若保留該 腸段則恐有腸穿孔壞死疑慮者;

⑤憩室基底開(kāi)口寬大直徑超過(guò)腸腔者。

　　(2)有癥狀的憩室和臍腸瘺：施行憩室切除、瘺剔除術(shù)。

　　(3)其他原因開(kāi)腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)憩室存在：無(wú)論有無(wú)病變或臨床癥狀，應(yīng)切除憩室，以防后患。

　　(4)行各種憩室并發(fā)癥手術(shù)：在條件允許、患兒又能耐受的情況下，若回盲部無(wú)明顯炎癥、水腫及粘連，可同時(shí)行闌尾切除。

　　3.手術(shù)方法

麥克爾憩室必須全部切除，否則殘留病變及異位迷生組織，可引起并發(fā)癥的再發(fā)。

　　憩室切除的幾種方法：

　　(1)憩室單純切除術(shù)：憩室呈指狀，形似闌尾或帶蒂息肉狀，可采用切除闌尾的方法切除此型憩室，然后荷包縫合埋入殘端。但在回腸縫合埋入有2個(gè)缺點(diǎn)：其一，必定殘存憩室基底部分組織，這就有可能尚存迷生組織引起潰瘍出血并發(fā)癥;其二，埋入縫合后可致回腸管腔狹窄，也可成為日后腸套疊的發(fā)生病源。因此，目前多數(shù)學(xué)者不主張用此法。

　　(2)憩室斜行切除吻合術(shù)：適用于憩室基底部較寬，病變又局限于憩室本身者。用兩腸鉗在憩室基底部斜行鉗夾，緊貼鉗緣切除憩室。斷面用3%碘酊或苯酚(石炭酸)消毒處理后，做全層間斷結(jié)節(jié)縫合，然后漿肌層埋入。此法簡(jiǎn)單易行，為本病較常選用方法。

　　(3)憩室楔狀切除術(shù)：選用兩把腸鉗分別夾住憩室兩側(cè)端的回腸，腸鉗尖端置于系緣，鉗柄置于系膜對(duì)側(cè)緣呈V形，將憩室基底及鄰近的小腸部分腸壁完整切除，以免遺留憩室異位組織以后再發(fā)潰瘍出血或穿孔。兩切面靠攏對(duì)合行全層結(jié)節(jié)縫合，再行漿肌層埋入。此手術(shù)方法為多數(shù)學(xué)者所推薦。

　　(4)腹腔鏡下切除術(shù)：在做腹腔鏡檢查的同時(shí)，若發(fā)現(xiàn)有單純麥克爾憩室者，在有條件及醫(yī)生操作技術(shù)熟練的情況下，可行此手術(shù)。

　　(5)憩室、腸切除術(shù)：憩室并發(fā)癥累及鄰近腸段，如發(fā)生粘連腸管壞死、重度炎癥水腫、異位胃黏膜致憩室出血波及到回腸段時(shí)，應(yīng)果斷行憩室腸切除術(shù)、一期腸端端吻合術(shù)。

　　4.手術(shù)并發(fā)癥及其處理

　　(1)憩室殘株綜合征：憩室切除不完全、殘留部分憩室基底部組織，形成術(shù)后憩室殘株綜合征。表現(xiàn)為局部不適、疼痛感。此外，遺留部分憩室迷生胃黏膜組織，造成術(shù)后憩室殘株或潰瘍癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，皆應(yīng)再次根治手術(shù)。

　　(2)吻合部腸腔狹窄：未嚴(yán)格按斜行或楔形切除憩室，保證腸道的通暢性，而引起吻合部位腸腔狹窄，影響腸內(nèi)容通過(guò)。輕者保守治療，腸梗阻表現(xiàn)嚴(yán)重者應(yīng)行狹窄段切除、對(duì)端腸吻合術(shù)。

　　(3)吻合技術(shù)錯(cuò)誤：一方面切除憩室后未按“縱切橫縫”原則吻合，造成腸腔狹窄;另一方面，腸壁兩層縫合法，全層結(jié)節(jié)縫合組織過(guò)多，漿肌層埋入又深，形成向腸腔突入組織太多，影響腸管的通暢。

　　(4)吻合口漏：術(shù)者未能正確掌握手術(shù)原則，在有嚴(yán)重感染、組織水腫或血運(yùn)不佳的憩室基底部或腸段行切除吻合，易引起吻合口漏，帶來(lái)嚴(yán)重后果。因此，術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確判定腸管的病理改變及生機(jī)狀態(tài)，要遠(yuǎn)離病變嚴(yán)重的腸管行腸切除吻合術(shù)。

　　(5)腹腔殘余感染：因術(shù)中腸內(nèi)容物污染腹腔，或憩室穿孔，腹腔內(nèi)膿液清洗不凈，術(shù)后殘留腹腔炎癥，如膈下感染、盆腔膿腫等所致。手術(shù)中應(yīng)用溫鹽水抗生素徹底清洗腹腔。如有疑慮可安放腹腔引流。

　　(6)腸梗阻：手術(shù)操作粗糙，廣泛激惹牽拉腸管造成腸管漿膜充血損傷，或關(guān)腹之前沒(méi)能很好理順腸管方位，造成術(shù)后腸管扭曲、成角出現(xiàn)腸梗阻時(shí)，應(yīng)按粘連性腸梗阻方法解決。

　　二、預(yù)后

　　有并發(fā)癥者預(yù)后差，且多見(jiàn)于嬰幼兒，必須及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，病死率在10%～15%，近年已下降至1%～2%。